Skriv ut
Kategori: Nyheter

220430

ATTD Barcelona Dag 4

Valborgsmässoafton, kongressens sista dag.

 

Inget konsensusdokument om CGMdata

På schemat stod att en uppdatering av konsensusdokumentet om användandet av CGM-data från 2019 skulle presenteras.

Sessionen inleddes och Moshe Philip berättade att FDA medverkat i det möte, där dokumentet förbereddes för några dagar sedan. FDA godkänner inte CGM-data som t ex TIR som primary endpoint i studier utan kräver HbA1c för att påvisa effekt av behandlingsstrategier.

Däremot går det att få acceptans för CGM-data som en viktig sekundär endpoint. Philip talade om vikten av att ha ett konsensusdokument, som beskriver detaljer i hur studier ska läggas upp för att anses trovärdiga.

Sen vände sessionen i ett Västgötaklimax. Det fanns inget färdigt dokument. Kompromissandet pågår fortfarande i författargruppen. Slut på sessionen.

Aktuellt om HCL

En annan av mötets årliga höjdpunkter är den återkommande uppdateringen av de HCL/CLsystem (Hybrid Closed Loop System/Closed Loop), som är under utvecklingen och finns på marknaden.

Om man tänker på hur denna session utvecklats under det senaste dryga årtiondet så är det slående. Jag minns, när denna session handlade om studier av algoritmer som testades på patienthotell eller organiserade ungdomsläger. Nu handlade det huvudsakligen om real-worlddata från tusentals användare med datamängder som motsvarade hundratals behandlingsår i olika patientpopulationer.

Sammanfattningsvis kan man, mellan tummen och pekfingret, förvänta sig att ett rimligt fungerande HCL-system ska ge runt 75% TIR 3,9-10 mmol/l. Återkommande har man visat att det är patienter med högt HbA1c och låg TIR som har mest att vinna i glykemisk kontroll på att starta HCL. Förbättringen i TIR syns oftast inom veckor från start av HCL och kvarstår 12 månader efter start. Utöver de glykemiska vinsterna finns även ökad behandlingsnöjdhet och livskvalitet.

Enligt Kovatchev rapporteras ca 72% TIR i observation av behandlingsutfall med OpenAPS (Open Artificial Pancreas System), det handlar då, enligt honom av tämligen teknikvana och högmotiverade patienter. Min tolkning av detta är att det därmed inte finns någon metabol vinst att välja OpenAPS Do-It-Yourself (DIY) istället för ett förskrivningsbart, CE-märkt system. 

Boris Kovatchev lyfte dock ett varnande finger och avrådde bestämt för att rakt av jämföra real-worlddata från HCL-system som bygger på olika sorters sensorer. Sedan kom en detaljerad statistisk förklaring till detta om hur man i sådana lägen behöver räkna på osäkerheter i sensordata vilket gör sådana jämförelser meningslösa. Medges att jag inte förstår detaljerna i beräkningarna men budskapet gick fram.

Vidare resonerade dr Kovatchev att det nog kan vara så att det just nu bara finns smärre justeringar att göra med nuvarande system (såsom tillägg av snabbare insulinanaloger och finjustering i algoritmer), men att de förbättringar, som detta skulle kunna innebära, sannolikt endast är marginella. Det krävs något ytterligare genombrott. Kovatchev skissade på att nästa steg för att göra vinster i glykemisk kontroll sannolikt är tillägg av andra läkemedel såsom SGLT2-hämmare till HCL. Enligt Kovatchev får man beakta risken för ketoacidos men i förhållande till vinsterna får risken anses hanterbar.

Roman Hovorka och Cambridgegruppen fortsätter att söka utmaningar, denna gång med CL (dvs riktig closed loop) till sjukhusvårdade personer med T2DM. Detta var till stor del personer, som inte åt måltider utan många hade tex kontinuerlig enteral nutrition, en del genomgick kirurgi med sedvanliga peroperativa metabola utmaningar. Systemet sades, om jag förstod det rätt vara CE-märkt för ändamålet med beteckningen CamAPSHx. En annan grupp som man erbjudit CL var personer med T2DM och dialys, dvs en mycket sjuk grupp människor, och det sades ha fungerat väl 

2021 års konsensusdokument om användande av HCL

presenterades nu, då 2021 års konferens enbart var virtuell, och man lade fram grade A evidens för HCL-användning, i första hand vid insulinbehandling i alla åldrar från 7 år och uppåt. Våren 2021 saknades fortfarande evidens för de yngsta barnen, men sedan dess har publikationer tillkommit som fyller den luckan.

Jakten på småbarns-HCL

Att Cambridges HCL nu är CE-märkt från 1 års ålder fick vi höra igår liksom att ansökan lämnats in till FDA om godkännande av Omnipod 5 för USA samt att frågan inte är prioriterad på Medtronic avseende 780.

Tog en promenad till Tandems monter för att höra hur de tänker kring Control IQ till barn yngre än 6 år. Svaret jag fick var, att de samlar data för att så småningom lämna in en ansökan till FDA - och när de är klart vända sig till myndigheter i EU, UK och Schweiz. Det verkade inte hasta, varken med Control IQ eller en lägre lägsta basal än 0,1E/h, högst på prioriteringslistan stod kompatibilitet med G7, möjligen kunde man tänka sig att samordna en del av frågeställningarna.

Use of technology in various populations

Rubriken på ISPADs symposium var satt till ”use of technology in various populations” och frågeställningen exemplifierades med diabetesvården i Mali.

Stephan Besancon talade om diabetsvården i Mali och vilka prioriteringar och överväganden man behöver göra i det sammanhanget. Besancon berättade att man inlett med att inventera diabetesvården i Mali år 2004.

Man identifierade i hela Mali (med ca 18 miljoner invånare) 10 barn med typ 1 diabetes, samtliga med en förväntad överlevnad på mindre än ett år. Tillgänglig kompetens för diabetesvården var en läkare i huvudstaden Bamaku och ett lab med kompetens att analysera HbA1c. Alla delar i diabetesvården och behandlingen betalas direkt ur den enskilda patientens ficka. Utifrån detta började man strukturera diabetesvården och 2017 var antalet levande personer (barn och unga vuxna) med typ 1 diabetes över 450 med tillkomst av 10 nydiagnosticerade barn varje månad. Hur prioriterar man i detta läge? 

Diabetesvården i Mali är med i SWEET https://www.sweet-project.org

och har på så vis tillgång till ett elektroniskt journal/registersystem. Man har köpt in ett antal enklare HbA1c POC (Point-of-Care)-mätare. Insulin är dyrt. Liksom mätutrustning. 

Under pandemin har man även i Mali i stor utsträckning använt sig av digitala lösningar med distansmottagning via smartphone. Även i låginkomstländer med begränsad access till insulin och glukosmonitorering är tillgången på smartphones god.

Och ja, man har börjat fundera över möjlighet att använda CGM, då det kan vara mer kostnadseffektivt än kapillär glukosmätning i kombination med HbA1c. Men den primära utmaningen är att få tillgång till insulin. 

Frågan ställdes om openAPS kan vara ett alternativ, men det förutsätter förstås att användaren har råd att köpa en pump och förbrukningsvaror samt att vården kan handleda i pumpbehandling. Besancons upplevelse var att det var lättare att prispressa och förhandla med medtechföretagen än med läkemedelsföretagen. Vidare berättade han att det som lett till prispress, tex avseende HIV-läkemedel, har varit starka patientföreträdare.

Diabetesbehandling – stop and arrest typw 1 diabetes

Mötets sista session var en fortsättning på den första, dvs vilka interventioner görs för att stoppa eller bromsa själva insjuknandet i typ 1 diabetes.

Jay Skyler höll en exposé över olika immuninterventioner, som prövats genom åren utan några större genombrott. Thomas Danne på uppdrag av Anette Ziegler och Moshe Philip talade om de studier som görs i Tyskland och Israel för att identifiera barn med positiva autoantikroppar och därmed uppseglande typ1diabetes.

Rationalen är att tidig diagnos, före symtomdebut, minskar risken för ketoacidos. Enligt Philip har man en hög andel DKA vid debut i Israel och man vill dessutom ha screenat barnen i god tid, om det skulle tänkas dyka upp lämplig intervention. I båda programmen screenas barnen med blodprov två gånger i förskoleåldern. I Israel finns det en samordningsvinst med andra prover, som ändå tas på alla barn i ettårsåldern. Alla barn med positiva autoantikroppar följs upp av sjukvården familjerna får stöd och utbildning av sjukvården för att start av insulinbehandling sen ska bli så smidig som möjligt.

Mötets kvalitet

Årets mötesform, hybridmöte, var en ny erfarenhet för 15 års jubilerande ATTD. Det var nog ett klokt val, vissa av föreläsarna medverkade via länk med inspelad föreläsning och deltagande i realtid på länk under frågestund, men de flesta var på plats.

Visst finns det lite förbättringspotential, men det mesta flöt på väl. Att kunna ställa skriftliga frågor till föreläsarna via appen var nog bra för dem på distans, jag fick det aldrig att fungera.

Som åhörare på plats i en sal ger det mig mer att se och höra interaktionen mellan frågor ställda från golvet och hur svaren faller ut. Dessutom ger det moderatorn oinskränkt makt, att välja bland vilka frågor som ska besvaras - vilket inte är optimalt på industrisymposierna. 

Årets möte innehöll kanske ingen medicinsk kioskvältare, men det var en del i en pågående process att förbättra vård och behandling för personer med diabetes.

Nästa år i Berlin

Nästa års möte hålls i Berlin i februari 2023. Som boende i Götaland eller Svealand är en miljömässig budget på en flygresa högst per år kanske rimligt - och då är det goda nyheter med möten inom tågreseavstånd, eller så räcker miljöbudgeten till två möten om man flyger ena vägen och tar tåget andra.

För jämfört med virtuella möten är det en otrolig förbättring att kunna delta på plats. Så om arbetsgivaren ska stå för både miljöansvar och ansvar för personalens fortbildning, kommer framtida ledigheter för deltagande i konferenser kräva ett par ytterligare resdagar för att ta sig ner på kontinenten.

 

På uppdrag av DiabetologNytt

Frida Sundberg, överläkare, barndiabetesteamet, Drottning Silvias Barnsjukhus, Göteborg

 

Nyhetsinfo

www red DiabetologNytt

 

 

Träffar: 929