EASD 2021 dag 2
Åter vid skärmen, vi börjar med
Hot topics in diabetic kidney disease
En del hett och annat ljummet. Professor Heerspink från Holland upprepade sin Golgi-föreläsning från igår så det hoppar jag över. Simon Satchell, UK, grundforskar om glomeruli och om man vill veta vilken av förändringar i glykocalyx, i fenestreringen eller möjligen i podocyterna kommer först vid ökad albuminutsödring och nedsatt njurfunktion hos personer med diabetes rekommenderas läsning av hans publikationer, annars kan man väl låta sig nöja med att det är visat in vitro att både glukotoxicitet och ökat intraglomerulärt tryck sannolikt har betydelse.
Dagens gengångare presenterades av Roland Schmieden från Erlangen. Ni kommer säkert ihåg när renal denervering (RDN) slog igenom för ett 10-tal år sedan, för behandling av patienter med terapiresistent hypertoni. Så småningom såddes tvivel, understött av studier och i ett konsensusdokument från 2018 avrådde ESC och ESH helt RDN. Nu kommer nya studier med ny och förbättrad teknik (radioablation) så nu har ESC och ESH i ett dokument alldeles nyligen åter rekommenderat RDN vid vissa fall av svår hypertoni. Det finns nu fem sham-kontrollerade studier på patienter med eGFR över 45 och ännu fler observationsstudier som alla visar god effekt på blodtryck och bevarad eGFR som även verkar kvarstå under längsta observationstiden 3 år. Målet med sympatikusdenervation är att påverka både inflöde av signal till njuren och utflöde av signal till hjärnan. I djurförsök har det i sin tur kunnat påverka sympatikusmedierad β-cellpåverkan och stimulera insulinfrisättning men nu är vi ute på mycket tunn is. För övrigt nämndes inte ordet diabetes vilket är lite förvånande under en diabeteskongress, om personer med diabetes finns med i studierna nämndes inte. Vi får väl låta oss nöja med att för det fåtal patienter som är aktuella, diabetes eller inte, finns nu åter ett rekommenderat behandlingsalternativ.
EASD/ADA symposium om precision medicine
En term på allas läppar numera. Som underlag för alla föreläsare användes de av Leif Groop föreslagna 5 undergrupperna av diabetes typ 2, mest som just underlag men det visar ändå hur de stimulerat utvecklingen att försöka stratifiera patientgrupper. Miriam Udler från Boston har fått titeln ”precision medicine is the future” och lyckas sådär med att övertyga oss. Hon har själv hittat 5 genetiska pathways (vägar?) till olika utfall vad gäller komplikationer och glukoskontroll men erkänner i samma andetag att olika grupper går att identifiera med kliniska parametrar som hereditet, ålder, kön, BMI, fysisk aktivitet och labparametrar och går vidare med att säga att ADA/EASD-algoritmerna har en långt driven stratifiering av behandlingsalternativen baserat på kliniska uppgifter (bara en tanke: skulle inte ADA/EASD-algoritmerna kunna fungera som nationella riktlinjer i Sverige?). Att hävda presicionsmedicin med genetiska metoder är sannolikt inte heller möjligt beroende på enskilda riskgeners låga prediktiva värde. Inget klart besked från Miriam Udler alltså.
Simon Griffin från Cambridge säger i stället ”precision medicine is not the future” och menar att stratifiering förstås är OK, det gör vi ju hela tiden, men någon sorts detaljerad algoritmbaserad karta på individnivå inte är möjlig att uppnå. Subgruppsanalyser av studiepopulationer är också statistiskt osäkert och många analyser överanvänder surrogatutfall. Han säger det egentligen självklara att om dagens riktlinjer om behandling följs och om vi ser till att ordinerad medicin verkligen blir tagen, plus inriktar samhället på att gynna ökad fysisk aktivitet, så kommer folkhälsan att öka mycket mer än om vi lägger tid, kraft och pengar på ”omics”-baserad precisionsmedicin. Sen kom John Dennis från Exeter men han är också inblandad i TRIMASTER-studien som jag skriver om nedan så precision medicine återkommer.
Advances in insulin therapy
För mig oemotståndlig sessionsrubrik och nu återkommer de stora spelarna Eli Lilly och Novo Nordisk. Båda har nu veckoberedning av basinsulin på gång. Vi börjar med Juan Frias från Los Angeles som presenterar Lillys insulin Fc, även kallat BIF. Man använder samma teknik för att få förlängd effekt som med dulaglutid, alltså att haka på en IgGFc-molekyl. I fas 2-studie mot degludec, 339 patienter i 32 veckor, fick man samma effekt på HbA1c och lite färre hypoglykemier.
Robert Silver från Nashua, USA fick presentera Novo Nordisks veckoinsulin, icodec. Data från två fas 2-studier med jämförelse mot glargin 100 har publicerats i Diabetes Care under året, dagens presentation fokuserar på om det fanns risk för mer långvariga hypoglykemier med icodec i dessa två studier. Det gjorde det inte.
Sen hörde vi om ytterligare ett par experimentella insuliner, bl.a. en blandning av insulin och amylin (IAPP) men det får vänta, minst fas 2-studie krävs för att platsa i dagendiabetes-rapport.
EASD/Novo Nordisk Foundation Diabetes Prize for Excellence
Ett stort pris jag inte tänker skriva om. Pristagare är Professor John Todd, Oxford, UK. Han är genforskare och professor i precision medicine (jo det är sant) så jag väljer att checka in på parallell-sessionen
New data from DAPA-CKD
Ytterligare analyser alltså. Silvio Inzucchi, New Haven, USA gav själv en analys av metabola data genom att slå ihop patienter utan diabetes i både DAPA-HF och DAPA-CKD. I DAPA-HF hade 55% inte diabetes men 33% av dem prediabetes, i DAPA-CKD 33% respektive 53%. Hög andel prediabetes alltså, dock med ADA´s liberalare definition av IFG, 5.6-6.9 mmol/L. Riskreduktion för utveckling av diabetes under studien i icke-diabetesgruppen var 33% jf med placebo, nästan alla som fick diabetes hade prediabetes före studien. Ni säger då att det kan man väl förvänta med ett läkemedel som sänker plasmaglukos men då säger prof Inzucchi att HbA1c var lika mellan grupperna aktiv behandling och placebo och spekulerar om effekt på β-cellfunktion. Vilket alla företag gärna vill att man alltid ska spekulera om.
David Wheeler, London, UK gav nefrologens perspektiv. Det var ingen skillnad i utfall mellan baslinjegrupperna normoglykemi, prediabetes och diabetes. Inte heller mellan grupperna lågt-högt HbA1c. Skyddet var också lika bra i den lägsta eGFR-gruppen 25-30. Ett överraskande fynd var att totalmortaliteten hade 31% riskreduktion i dapa-gruppen och ännu mer överraskande att det drevs huvudsakligen av icke-kardiovaskulära orsaker, infektioner och malignitet.
John McMurray från Glasgow fick ge kardiologens perspektiv och noterade att pat med diagnosen hjärtsvikt hade 4-6 ggr bättre utfall än de utan diagnosen. Inte oväntat men understryker vikten av att nu behandla hjärtsviktpatienter med SGLT2-hämmare. Förmaksflimmer var i studien också starkt associerat med utveckling av hjärtsvikt och till kardiovaskulär död.
Tog fram min kristallkula och såg där att SGLT2-hämmare mycket snart kommer att finnas bredvid metformin som förstahandsbehandling vid diabetes typ 2. Bilden flimrar lite men det ser nästan ut som att den kommer före metformin. Får väl se.
TriMASTER trial
Åter till precision medicine. Studien leds från Exeter och är en 3-vägs randomiserad, dubbel blind crossover-studie av pioglitazon, sitagliptin och canagliflozin. 16 veckor i varje arm och syftet är att se vilken medicin som passar bäst för vilken patient. HbA1c huvudutfall och det resultatet skiljer inte mellan läkemedelsgrupperna. Man kommer sedan fram till att pioglitazon sänker HbA1c bäst hos pat med BMI över 30 och sitagliptin bäst vid BMI under 30. Hm. Vid eGFR över 90 är canagliflozin bättre, vid 60-90 sitagliptin bättre. På sidan av den stora elefanten i rummet står det skrivet att pioglitazon knappt används längre och att effekt på utveckling av hjärtsvikt och nedsatt njurfunktion snart kommer att ha lika stor betydelse som HbA1c-sänkning. Patientpreferens ingår i utvärderingen men det gör inte saken bättre. Om alternativet att inte ta någon medicin alls funnits hade patienten föredraget det, det är trots allt vi som skall ha kunskapen och motivera patienten att ta den medicin som visats ha störst effekt på sjuklighet och dödlighet. Om det här är precision medicine föredrar jag decision medicine.
Timmen börjar bli sen och MFF har förlorat mot Zenith St Petersburg. Ska försöka komma över det och samla mig till nya insatser i morgon.
Anders Frid
Den här e-postadressen skyddas mot spambots. Du måste tillåta JavaScript för att se den.