Intervju vid Endodiabetes mötet i Uppsala

Ju längre tid en person ligger inom referensintervallen d.v.s. tid i målområde, förkortat TIR (från engelskans Time In Range) desto bättre är möjligheten att undvika komplikationer och följdsjukdomar.

Detta var en av seminariepunkterna på konferensen Endodiabetes i Uppsala och som gav livliga och engagerade diskussioner. Samsyn finns kring detta inom diabetes-professionen. Flera internationella och även svenskt konsensus-dokument finns redan 

Definition
Tid i målområdet, TIR, syns genom CGM som visar hur lång tid patienten ligger inom referensintervallet TIR (Time In Range, 3,9 – 10 mmol/l) och TIT (Time in Target, 4–7,8 mmol/l).

TIR används för vuxna med typ 1- och typ 2-diabetes. För barn och ungdomar, liksom gravida med typ 1 diabetes, används TIT.

- Tekniken gynnar patienten genom att den möjliggör kortsiktiga analyser och snabbare justeringar av behandlingen, säger Frida Sundberg, överläkare i barndiabetesteamet vid Drottnings Silvias barn- och ungdomssjukhus i Göteborg, som var en av föreläsarna under rubriken ”TIR – tolka CGM kurvor”.

- För tio år sedan var det bara en tiondel av barnen som nådde dagens målvärde för normaliserade HbA1c under 48 mmol/mol. Nu ligger en tredjedel under det värdet. Andelen barn som har alarmerande högt HbA1c över 70 mmol/mol, vilket ger en mycket stor komplikationsrisk, har sjunkit ned mot fem procent. Det är mycket glädjande, säger Frida Sundberg.

Målet med diabetesbehandling är att öka tiden som personer med typ 1-diabetes tillbringar i referensintervallet, TIR. Det är ett sätt att se hur effektiv behandlingen är.

Låg variabilitet, det vill säga minskade svängningar av blodsockret, minskar risken för hypo- och hyperglykemier och på längre sikt även risken för komplikationer och följdsjukdomar. Målet är därför en rakare kurva med färre svängningar under en längre tid.

Professor Johan Jendle, överläkare vid Örebro universitetssjukhus, föreläste via länk tillsammans med Frida Sundberg, och fokuserade på vuxna med typ 1-diabetes.

- Vi ser väldigt bra resultat hos vuxna med typ 1-diabetes som använder kontinuerlig glukosmonitorering, CGM. De får bättre HbA1c och risken för hypoglykemier minskar med upp till 80 procent, säger han.

Att samla in alla värden och till fullo utnyttja de medicintekniska produkter som står till buds, samt att med patienten diskutera vägen till ett bra HbA1C, tar tid, enligt Johan Jendle.

- Men denna extra tid är en förutsättning för god diabetesvård. Det är högst troligt att fortsatt utveckling av sensorer och algoritmer kommer att underlätta möjligheten att nå normoglykemi med en allt mindre glukosvariabilitet, samt att fler personer med diabetes når ett normalt HbA1c utan ökad risk för hypoglykemi och också en bättre livskvalitet vid typ 1-diabetes. TIR/TIT är ett nytt praktiskt verktyg i diabetesvården, säger han.

Relationen mellan HbA1c och TIR/TIT ser ut så här

• Ökning av TIR/TIT med 10 % motsvarar 9 mmol/mol sänkt HbA1c
• Ökning av TIR/TIT med 5 % motsvarar 1 timme mer tid i målområdet

• TIR 70 % och TIT 50 % motsvaras båda av ett HbA1c på cirka 50 mmol/mol

• Varje ökning av TIR med 5 % uppfattas innebära kliniskt signifikanta fördelar för individer med typ 1-diabetes

• En ökning av TIR med 10 % leder till en reduktion av HbA1c med 5–6 mmol/mol

Minst 70 procent i TIR är målet

Ju effektivare behandling en person med diabetes får tidigt efter diagnos, desto mindre blir risken för komplikationer. Vissa nyare behandlingar ger betydligt färre hypoglykemier samt minskad variabilitet.

- Man fördröjer tiden fram till första komplikationen. Detta är mycket viktigt för den enskilde men spar även resurser för samhället, säger Johan Jendle.

Därför är tid i målområde, TIR, så betydelsefullt. Det mål som satts är att blodsockerkurvan ska ligga inom TIR mer än 70 procent av tiden.

Jämnt under längre tid

Valet av framför allt basinsulin och till viss del måltidsinsulin spelar roll för att få en jämnare blodsockerkurva och att hålla blodsockret inom målområdet en så stor del av tiden som möjligt. Låg variabilitet, minskade svängningar mellan toppar och dalar i blodsockerkurvan, minskar risken för hypo- och hyperglykemier. Därför är valet av insulin avgörande, inte bara tekniken i sig. Nyare insuliner ger en jämnare och stabilare nivå under lång tid, och minskar risken för hypo- och hyperglykemier genom att kapa topparna och dalarna.

Att stärka personer med diabetes att själva ta ansvar för sin sjukdom och förstå den bättre är viktigt.

- Jag ger absolut barn och föräldrar tolkningsföreträde när det gäller glukoskurvorna. De brukar bli fenomenala på att tyda dem. Det passar också barn och deras tankesätt bra att sätta kortsiktiga mål och sedan snabbt få resultat, se att blodsockerkurvan blir bättre när man gör ändringar. Barn kanske ska leva med sin diabetes i 80 år och då kan man inte tumma på värdena, säger Frida Sundberg. Det är därför vi använder ett snävare målområde för glukosvärden inom barnsjukvården.

Nationella Diabetesregistret, NDR, lagrar mycket data, men än så länge inte TIR. Vore det en bra idé att införa TIR i NDR?

-Ja, det tycker jag, säger Frida Sundberg. Vi rapporterar sedan något år redan TIT till barndiabetesregistret Swediabkids, som är en del av NDR.

Johan Jendle håller med Frida Sundberg.

- Det är en stor fördel att få in fler mätpunkter för att kunna utvärdera diabetesvården. Det är önskvärt att man prioriterar detta.

Är det tekniskt svårlöst för vuxendiabetes, NDR?

- Det handlar mer om vem som äger data som ska rapporteras in. Därför är det svårt att veta när vi kan få in TIR i Nationella Diabetesregistret.

Redan nu registreras HbA1c in från alla enheter sedan snart 25 år i samförstånd med enskild person med diabetes, så detta med TIR data kommer nog med i NDRs parametrar närmaste tiden även vid vuxen-diabetes

På uppdrag av DiabetologNytt

Katarina Mattsson

Medicinjournalist

Nyhetsinfo
www red DiabetologNytt