EASD:s ordförande David Matthews:

Inför riktlinjerna nu – vad är det annars för vits med allt tankearbete?

Nu ökar ambitionerna inom diabetesvården.

 

Risken för hjärtkärlsjukdomar hos personer med typ 2-diabetes bedöms generellt högre än tidigare.

De nya riktlinjerna från EASD och ADA rekommenderar SGLT-2 hämmare och GLP-1-agonister till flertalet personer med typ 2-diabetes för att förebygga så många komplikationer som möjligt.

Update ADA/EASD Dec 19. Management of T2DM based on CVOT trials

https://www.dagensdiabetes.se/index.php/alla-senaste-nyheter/3222-update-ada-easd-dec-19-management-of-t2dm-based-on-cvot-trials

Dessa läkemedel angriper sjukdomen och komplikationerna på en bredare front.

Men det är självklart fortsatt oerhört viktigt att patienten först av allt har ett uppsatt individuellt målvärde för HbA1c och når detta så tidigt som möjligt i behandlingen. Och om patienten inte når målvärdet, att man intensifierar behandlingen i rätt tid, för att inte öka risken för komplikationer.

I de nya riktlinjerna från ADA och EASD dec 2019

framgår det tydligt vad som bör göras för att förhindra hjärtkärlkomplikationer vid typ 2-diabetes: SGLT-2 hämmare eller GLP-1-agonister rekommenderas starkt för patienter med förekomst av kardiovaskulär sjukdom och för patienter med hög och mycket hög risk för kardiovaskulär sjukdom. GLP-1 har starkast skydd för patienter med ateroskleros och hög risk för ateroskleros, och SGLT-2 för hjärtsvikt och kronisk njursjukdom.

- Den exakta verkningsmekanismen, som ger de fördelaktiga effekterna, har vi ännu inte till fullo förstått. Men vi har fantastiska bevis för att de bland annat har effekt på blodfetter, minskar blodtrycket och vikten. Antagligen blir effekten ännu bättre när patienten gått ned i vikt och fått bättre blodtryck och når sina målvärden.

Det säger David Matthews, professor i diabetesmedicin, från Oxfords universitet. Han är även ordförande för European Association for the Study of Diabetes, EASD, och har författat cirka 300 vetenskapliga artiklar med tyngdpunkt på behandling av typ 2-diabetes.

Vid konferensen om Endodiabetes i Uppsala i mars föreläste han bland annat om de nya EASD-riktlinjerna, historiken som lett fram till dem och även om konsten att kritiskt granska kliniska studier. 

I Sverige diskuteras hur de nya riktlinjerna ska tolkas och när de ska implementeras.

- NU, vad är det annars för vits med riktlinjerna som krävt så mycket tankearbete? säger David Matthews. Att inte skriva ut dessa mediciner är närmast skamligt när det finns så starka bevis. Och patienterna vill ha dem, de märker att de går ned i vikt, får lägre blodtryck och når sina målvärden.

Ledande experter har hävdat att om en läkare inte skriver ut dessa läkemedel enligt riktlinjerna så ska det motiveras i journalen?

- Så skulle jag inte uttrycka det. Men jag tycker att läkarna ska vara medvetna om att patienterna med all rätt om fyra, fem år kommer att ifrågasätta varför de inte fick den bästa behandlingen.

- Man kommer att spara pengar genom färre sjukhusinläggningar. Vi måste snabbt förflytta oss till ett annat synsätt på diabetes.

Raka rimliga besked

David Matthews understryker också vikten av att diabetesvården nu sker i team med både diabetologer och kardiologer samt diabetessjuksköterskor med flera. Och mycket viktigt, att patienten får entydiga och inte alltför tjatiga budskap från arbetslaget. Allt för att patienten ska kunna ta till sig budskapet om allvaret i sjukdomen, behandlingen och i möjligast mån lyckas lägga om sin livsstil. Det sistnämnda ser många läkare som den största utmaningen att få patienten att förstå.

Synpunkter från svensk kollega

Jarl Hellman, överläkare vid Akademiska sjukhuset i Uppsala, och ansvarig för mötet i Uppsala, var också på plats och lyssnade på David Matthews föreläsning.

- Vi diabetologer och kardiologer har ju lite olika syn på hur vi ska riskbedöma patienter med diabetes. Men vi är mest överens. Helt klart är att fler patienter behöver få tillgång till de aktuella medicinerna. Kardiologerna har ett otroligt intresse för diabetes nu. Jag tror att vi kommer att få bra draghjälp av dem. De är skickliga, välorganiserade och fler än vi diabetologer-endokrinologer, säger Jarl Hellman.

Stötta distriktsläkarna

Trots den ökade hjärtkärlrisk som typ 2-diabetes innebär så är det färre än åtta procent av patienter med typ 2-diabetes och etablerad hjärtkärlsjukdom som får en medicin med bevisad hjärtkärleffekt.

- Det är helt galet att det är så få, säger Jarl Hellman. Vi måste arbeta tillsammans i team för att införliva de nya riktlinjerna inom diabetesvården. Allmänläkarna måste få hjäl,p eftersom de tar hand om de flesta diabetikerna, säger Jarl Hellman, som lever som han lär.

En del av hans arbetstid går åt till att besvara remisser med frågor från primärvården om patienter han aldrig träffat. Det hela underlättas genom gemensam journalföring.

Ibland gör man också så att de knepiga diabetesfallen får två till tre veckors dagvård på sjukhuskliniken, där ny behandling skrivs ut och patienterna får träffa ett behandlingsteam som förutom diabetolog och kardiolog består av diabetessköterska, dietist, fysioterapeut och ibland även kurator.

- Sedan går patienten tillbaka till primärvården. Det är ett väldigt bra sätt att arbeta på, säger Jarl Hellman. Vi arbetar tillsammans och samverkar.

Njurläkare med också

Akademiska universitetssjukhuset har också hjärtdiabeteskonferenser med särskild prioritet på att fånga upp till exempel hjärtinfarktpatienter som ofta har diabetes utan att veta om det, eller har en dåligt inställd diabetesbehandling.

- Nytt är också att vi ofta har en njurläkare med vid konferenserna. Men vi har inte resurser att direkt ta hand om de nyupptäckta typ 2 diabetesfallen utan de tar primärvården hand om på ett bra sätt, säger Jarl Hellman.

Konferenserna samordnas av en hjärtsjuksköterska och utbildningar hålls kontinuerligt för personalen inom primärvården.

Verkligt paradigmskifte inom diabetesvården

- Detta är verkligen ett paradigmskifte inom diabetesvården, helt sensationellt med två läkemedelsgrupper som förändrar allt, GLP-1-agonister och SGLT-2 hämmare som lyfts starkare i de nya internationella riktlinjerna. De kostar något mer, speciellt för vårdcentraler med eget budgetansvar, men inte på lång sikt för det är komplikationerna vid typ 2 diabetes som är dyrast.

- Ju mer allmänläkarna skriver ut läkemedlen, desto positivare blir de till denna behandlings-möjlighet, säger Jarl Hellman

- Man får ha respekt för att det finns en viss tröghet och se att det finns något bra med det. Distriktsäkare måste också få tid att lära sig de aktuella preparaten. Det är ett litet steg att ta, säger han. 

Hans egen erfarenhet av att skriva ut dem är mycket god. Nästan alla patienter står kvar på behandlingen och eventuella milda biverkningar brukar plana ut.

- Det där med viktminskningen är fantastiskt, något som patienter märker snabbt och uppskattar. Därför tror jag att följsamheten är så god, säger Jarl Hellman.

Katarina Mattsson

Medicinjournalist

På uppdrag av DiabetologNytt

 

Nyhetsinfo

www red DiabetologNytt