ATTD 2020 

Vad: 13:e ATTD konferensen

Var: Madrid

När: 19-22 februari 2020

Inledning

Det är uppenbart att ATTD (Advanced Technologies & Treatments for Diabetes) är en konferens med växtvärk. Konferensen har återigen slagit rekord med 3800 mötesdeltagare. Att intresset för medicinsk teknik ökat kraftigt de senaste åren råder heller inget tvivel om. 

Valet av värdstad var utmärkt: Madrid är en europeisk metropol med bra kommunikationer, vackra byggnader och ett rikt kulturliv. IFEMA är ett ståtligt konferenscentrum som anlades 1980 på uppdrag av Madrids kommunstyrelse, handelskammare och Montemadrids stiftelse. 

Trots sin storlek så hade IFEMA vissa svårigheter att härbärgera de stora antalet delegater, vilket medförde vissa problem på de mindre parallella sessionerna som ofta blev mer än fullsatta. 

Det var även svårt att hitta en sittplats för de som skulle äta eller arbeta. Det vetenskapliga programmet var varierat, men bjöd på relativt få presentationer av tidigare ej publicerade studier. Flertalet föreläsningar är översikter, i synnerhet den utmärkt omfattande Årsboken som presenterades på fredagen. 

I det mycket dynamiska medicintekniska fältet känns det nödvändigt med konferenser, som sammanfattar vad som har hänt under det gångna året. Temata för konferensen var ny teknik, typ 1 diabetes och träning, adjuvant behandling vid typ 1 diabetes-artificiell pankreas, epidemiologi, identifikation av kunskapsgap och barriärer för en bättre vård. 

Jag har valt att i denna rapport att presentera ett tematiskt sorterat urval av innehållet sett ur ett ”vuxenmedicinskt” perspektiv. Frida Sundberg rapporterar om det pediatriska innehållet från konferensen

https://www.dagensdiabetes.se/index.php/alla-senaste-nyheter/3257-attd-rapport-reflektioner-frida-sundberg

Teknik och företagssponsrade plenara sessioner

Plenart industrisponsrad session 20 februari (Medtronic). Chair: Tadej Battelino: Företaget har gått vidare med att utveckla hybridpumpen 670G och visade preliminära data från enstaka patienter som använt den nya pumpen. Nästa generation Minimed pump går under arbetsnamnet 780 G och har möjlighet att välja lägre och mer optimala glykemiska mål (5.6 mmol/L-6.7 mmol/L) jämfört med föregångaren. 

Pumpen kan ge en automatiserad korrektions bolus som går under namnet auto-correct och som kan kompensera där den automatiserade basaldosen inte når ända fram. Andra fördelar är minskat behov av blodiga kapillära mätningar och en längre tid innan pumpen byter från automode till säkerhetsläget. Det finns i nuläget inga randomiserade studier utan man presenterade enstaka fallrapporter från bland annat Nya Zeeland.

I samma företagsdrivna session (Medtronic) föreläste David O´Neal (Australien) om erfarenheter av effekter av träning vid behandling med Minimed 670 G. Vi vet, att typ av träning har betydelse för effekt på glukosnivå och endokrin motregulation. 

O´Neal presenterade här bakgrundsdata från 2017 års consenus statement gällande träning och typ 1 diabetes (Ridell et alm Lancet Diabetes and Endocrinology 2017) som visar hur                                                                            

a) aerob träning ökar risk för hypoglykemi, genom ökat blodflöde till subkutan fettväv under träning                            

b) blandad (anaerob/aerob) träning ger en högre grad av glukosstabilitet och anaerob träning ger ökade nivåer av motregulatoriska hormoner som ger ökad risk för hyperglykemi efter träning. 

Även intensiteten har betydelse: högintensiv träning ger ökade nivåer av adrenalin och laktat under träning jämfört med moderat intensiv träning. I en liten observationell studie på 12 patienter som använt 670 G systemet kunde man visa, att systemet fungerar vid både moderat och intensiv träning. Framgångsfaktorer för att hantera träning och pumpsystemet var att undvika träning efter nylig svår hypoglykemi, att reducera måltidsdos om måltiden intas mindre än 120 minuter före träning (25% för lätt träning, 50% för moderat och 75% för intensiv) samt att reducera basaldos 50-80% (med open loop-system) eller att vid automatiserad basaldos använda temporärt mål 1-2 timmar före träning.

Plenart industrisponsrad session Omniopod Horizon 20 februri: Dr Forlenza (Barbara Center Diabetes) rapporterade från arbetet med den pivotala studie som evaluerar Omnipods nya hybrid system Horizon: en singel arm studie, som utförs i USA, med 240 studiepatienter med primärt effektmått HbA1c 13 veckor efter randomisering.  

Resultat väntas under 2020. Säkerhetsdata finns redan på systemet i och med den studie som publicerades 2018 (Forlenza et al, Diabetes Technol Ther., April 2018).

Adjuvant terapi T1DM

SGLT-2 inhibitorer

Ett mycket hett ämne under konferensen var diskussioner angående adjuvant terapi vid typ 1 diabetes. Chantal Matheiusammanfattade (21 februari)på ett elegant sätt resultaten från DEPICT-(Dapagliflocin), TANDEM- (Sotagliflocin) och EASE-studieprogrammen (Empagliflocin). 

Sammanfattningsvis så talar mycket för att vi ser klass-effekter liknande behandling på patienter med typ 2 diabetes. Effekter på blodtryck (3-4 mm Hg), kroppsvikt (ca 3 kg viktminskning), HbA1c (ca 4 mmol/mol) har observerats. 

TANDEM studierna har även visat på signifikant riskminskning för hypoglykemi inklusive svår hypoglykemi samt minskad glukosvariabilitet. Risken för diabetes-ketoacidos varierar mellan 3-4% för preparaten som studerats. 

EMEA och Japans motsvarighet har godkänt adjuvant behandling med SGLT-2 hämmarna Dapagliflocin (5 mg) och Sotagliflocin (200 mg) gällande behandling vid typ 1 diabetes förutsatt att BMI > 27 kg/m² och insulinbehovet är ≥0.5 E/dygn. 

USA har begärt en komplettering (complete response letter) för bägge preparaten innan adjuvant behandling kan godkännas. Thomas Danne beskrev hur adjuvant terapi med SGLT-2 hämmare bör följas och monitoreras för att minska risk för diabetesketoacidos. Patienter som behandlas skall informeras både muntligt och skriftligt. De bör mäta blodketoner före och under behandling samt vara noggrant informerade om hur man ska agera vid ketos (blodketon ≥1.5 mmol/L). Danne visade bland annat STICH protokollet som rekommenderas vid normoglykem ketos:

ST: Stopp SGLT-2 för några dagar

I: Ökad insulin tillförsel

C: Kolhydrat intag

H: Hydrering med vatten eller icke kolhydratinnehållande men elektrolytinnehållande dryck

GLP-1/DPP4-i

Thomas F. Dejgaard (Danmark) sammanfattade resultat från studier med adjuvant inkretinbaserad behandling: man har inte sett några signifikanta effekter på HbA1c, ej heller säkerställda signifikant risk för ökad hypoglykemiincidens eller ketoacidos, även om dessa bieffekter har rapporterats med adjuvant GLP-1 behandling. Varken GLP-1 eller DPPIV-i behandling är godkänt som adjuvant typ 1 behandling.

Typ 1 diabetes och träning

I en session (21 februari) diskuterades fysisk aktivitet, prediktiva modeller med maskin inlärning. Som bekant är fysisk aktivitet det bästa sättet att testa nya algoritmer på ett effektivt sätt. Svårigheten är att ta fram modeller som kan prediktera glukosnivåer och insulinbehov. 

Michael Ridell( Canada) sammanfattade på ett fint sätt fysiologin vid träning. Han visade på hur effekt på glukos efter träning till viss del kan korreleras till glukosnivå före träning: medelhöga till höga glukosnivåer predikterar ett stort fall i P-glukos efter träning medan mycket höga glukosnivåer inte korrelerar med hypoglykemi efter träning.

En annan faktor för effekt på glukosnivåerna är träningens intensitet: hög intensitet ger glukosstegring medan måttlig aerob träning ökar sannolikheten för hypoglykemi. Träning på morgonen ökar risk för hyperglykemi, vilket kan leda till behov av korrektionsdoser på upp till 150% av den ordinarie korrektionsdosen.

Mark Breton( USA) presenterade data från en randomiserad cross-over studie med ett artificiellt pankreas (AP) system, baserat på maskin inlärning, där AP systemets förmåga att handskas med fysisk aktivitet studerades. 18 patienter, som var vana pumpanvändare, fick i ett cross-over protokoll i randomiserad ordning gå från ordinarie pump och AP systemet (TANDEM). Man såg att AP systemet minskade signifikant tid i hypoglykemi med minskade insulindoser.

Årsboken

I den årligt återkommande årsboken som sammanfattar de viktigaste landvinningarna under det gångna året  var huvudtemata: kontinuerlig glukosmätning, Insulin pumpar, nya insuliner, cloosed loops, diabetes teknologi och behandling för barn; studier på fysisk aktivitet, praktisk implementering av diabetes teknologi, immun-intervention, nya läkemedel, NAFLD/NASH samt digital teknologi. Sverige representerades av Jan Bolinder, som sammanfattade de viktigaste studierna på nya insuliner 2019. 

Årsboken kan laddas ned och läsas på 

https://www.liebertpub.com/toc/dia/22/S1

Betyg ATTD 2020 – hur bra var konferensen?

Då det kostar en ansenlig summa att åka på konferens samt det faktum att merparten kliniskt aktiva kolleger endast har möjlighet att åka på en internationell diabetes-konferens per år, så kan det vara på sin plats med en (subjektiv) bedömning av konferensens värde,  poäng i form av 5-gradig skala

1. Val av konferensstad (Madrid) 5

2. Konferenscentrat 3

3. Nya studier 2

4. Sammanfattning av aktuella studier 5 

5. Oberoende av tech-industrin 1

6. Sittplats på föreläsningarna 1

7. Värde för pengarna 4

 För DiabetologNytt