REFLEKTIONER EFTER ATTD-MÖTET
Den 13e upplagan av konferensen Advanced Technologies and Treatments for Diabetes (ATTD) hölls 19-22/2 i Madrid. 3800 delegater från över 80 länder var anmälda. Huvudtemat för konferensen är avancerade tekniska hjälpmedel för behandling av diabetes.
Mötet präglas av en stor entusiasm för tekniska metoder för behandling, men även interaktionen mellan människa och teknik, användarperspektivet, teknisk infrastruktur, regulatoriska mekanismer och farmaka ryms på agendan. Även om huvudfokus är kompensation av insulinbrist ägnas även utrymme åt behandling av de sjukdoms-processer orsakar insulinbristen.
Området har genomgått en explosionsartatad utveckling under de senaste 10-15 åren. Det som förut var avantgardistiska experiment i universitetsmiljö och företag har nu blivit av regulatoriska myndigheter godkända kommersiellt tillgängliga produkter möjliga att förskriva.
Mer eller mindre automated insulin delviery (AID) har kommit att bli en vardagsfråga på klinikerna. Detta är ett viktigt redskap för att omsätta kunskapen från DCCT/EDIC om vikten av att behandla till normoglykemi vid typ1 diabetes för att bevara hälsa och livskvalitet hos personer med diabetes till genomförbar behandling i människors vardag.
När nu metoderna är etablerade är uppgiften många gånger att göra produkterna så användarvänliga som möjligt. Och professionens särskilda ansvar blir att granska kvalitén på tillgängliga produkter och ta ett förskrivaransvar så att rätt hjälpmedel landar hos rätt användare.
På ATTD blir det uppenbart at det finns många kreativa idéer från nya företagare. Vissa idéer kommer upp gång efter gång, med nya innovatörer såsom små enkla patchpumpar. Sannolikt bidrar tillgången till 3D-skrivare till att produkterna ser ut att ha fina plastkåpor, men det är många gånger svårt att få grepp om kvalitén under huven. Samtidigt har det som vi betraktar som stort idag sållats fram bland tidigare generationers uppstartare.
En av årets stora nyheter var att Cambridgegruppen med Roman Hovorka som talesman, som berättade, att de under året kommer att göra sin programvara för AID tillgänglig. Cambridges loopsystem bygger på sensorer från Dexcom och Dana-pumpar. Gruppen i Cambridge har ihärdigt och förtjänstfullt under många år forskat i universitetsmiljö på closed-loop-lösningar för medicinskt viktiga men kommersiellt små patientgrupper som barn i förskoleåldern och gravida kvinnor. Forskningen har bedrivits enligt normala forskningsrutiner med etiktillstånd och informerat samtycke.
Rykten gör gällande att de skall sälja abonnemang/licenser på programvaran. Detta ställer våra ekonomiska förskrivningsrutiner inför nya utmaninga; detta behöver TLV och upphandlare fundera över. Den pump som används för Cambridgesystemet, Dana, är ökänd för att möjliggöra öppen kommunikation vilket utnyttjas av Do-It-Yourself (DIY) hackare, som bygger egna AID-system utifrån algoritmer och som är öppet tillgängliga på nätet. Leverantören Dana säger i sin monter på ATTD, att de nu säljer sin pump i två versioner, en låst pump som bara kommunicerar med förskrivna komponenter och en öppen pump som kan kommunicera med valfria enheter.
När det nu äntligen finns godkända system, till skillnad från DIY, behöver vi se till att tillgången på modern diabetesvård är god och jämlik. Även Medtronic berättar att deras nästa pumpsystem skall förberedas för stegvisa mjukvaru-uppgraderingar.
Om Dana representerar den ena extremen i sitt öppna samarbete med DIY, kan Medtronic med sitt slutna ekosystem beskrivas som den andra extremen. Företaget håller själva med alla delar i ekosystemet, vilket å ena sidan gör att systemet kan trimmas samman av en aktör med en röst men å andra sidan gör det omöjligt för användare och förskrivare att individanpassa systemet.
Medtronic var först med att göra ett system för mer avancerat AID, av dem kallat hybrid closed loop, HCL och säljes under namnet 670G tillgängligt. Runt detta första godkända system togs flera viktiga principdiskussioner med TLV och NT-rådet, som då ansvarade för frågan. Då kostnaden i pengar inte var väsentligen högre än pump och sensor i normal kombination (SAP) gavs grönt ljus för denna typ av behandling - vilket var ett principiellt viktigt beslut. Även för Medtronic var det sannolikt en god affär då en del av deras intresse kan tänkas vara att få tillgång till behandlingsdata från en av världens bäst behandlade grupper av personer med diabetes, svenska barn. Dessa data är sannolikt en del i underlaget för att förbättra algoritmen inför framtida behandlingsstöd.
Ett stort framsteg som rapporterades i fjol var att de amerikanska regulatoriska myndigheterna nu börjar hitta former för att hantera att användare och förskrivare tillsammans skall kunna skräddarsy behandlingen, dvs välja ut den kombination av sensor, pump och algoritm som i kombination bäst motsvarar användarens behov. De flesta aktörer på marknaden tycks vara öppna för att samarbeta på detta sätt.
ATTD har etablerat sig som ett forum, dvs ett öppet torg, där olika aktörer med olika ingångsvinklar kan mötas och diskutera gemensamma angelägenheter och utbyta erfarenheter. Sett ur det perspektivet blir det närmast dråpligt att mötets största ekonomiska bidragsgivare väljer att ställa in ett slutet rum mitt på det öppna torget för att innanför stängda dörrar visa upp hur de tänker sig att bygga sitt framtida system med sensorer, algoritmer och pump.
Vilka data vill användare av pumpsystem dela med sig av? Företag berättar öppet att de till exempel vill använda platsspecifika data för att påverka insulinadministrationen. Intressant, men förstås behäftat med fler svårigheter än man anar. Tänk på en hockey-knatte som tränar ett par gånger i veckan och oftast blir hypoglykem. Så, den 14e gången på samma plats, är det match och samma person blir extremt insulin-resistent av ruscher samt taggning. Utöver följder för insulindoseringen finns det en integritetsaspekt. För vissa är dessa integritetsfrågor viktiga, men de flesta användare av mobiltelefoner har fått förlika sig med att vara ständigt övervakade. Priset, att avstå från att använda smartphone, är för de flesta för högt. På samma sätt kan många personer, som behöver AID för att behandla diabetes, tänkas resonera.
Mötet ATTD hålls år efter år i Europa så gott som alltid inom EU. Ändå är medverkan från EUs administrativa enheter mycket litet. Istället ges stort utrymme åt amerikanska FDA och deras beslutsprocesser. Det är lärorikt att höra hur de resonerar men jag saknar våra egna EU-myndigheter på scenen.
FDA framhöll under årets möte vikten av att det finns en ansvarig avsändare/tillverkare/företag som följer upp buggar, materialfel osv, det handlade således om hur produkter övervakas efter att de gjorts tillgängliga (”post marketing”). Från golvet togs frågan upp om inte dessa företag också borde kunna hållas ansvariga för att inte ge orealistiska förväntningar på produkterna i marknadsföring, ett exempel som frågeställaren tog upp var att behoven av användarens insatser ofta underdrivs i annonser för produkter för insulinbehandling.
En annan aspekt av delvis samma fråga blir tydligt illustrerad, då jag passerar flygplatsen på väg från ATTD. Bakom mig i kön till säkerhetskontrollen står en ung kvinna som argumenterar med personalen om att hennes sensor inte tål att hon kan gå igenom säkerhetsspärrarna som vanligt folk. Hon har blivit informerad om detta av dem som försett henna med sensorn. Efter en kortare ordväxling släpps hon förbi, uppenbarligen en verserad person med utbildat språk och en mycket vårdad klädstil.
Några tankar far genom mitt huvud: 1) vilket underlag har företaget för att säga att systemet inte kan gå genom säkerhetssystemet? Är detta vetenskapligt underbyggd information eller bara baserat på frånvaro av data? 2) tänk om hon är en terrorist? Ska man kunna gå förbi säkerhetskontroller bara för att man har en sensor på kroppen? Att ha en sensor på kroppen utesluter ju inte att man har en bomb i bakfickan? 3) Om hon varit en ung man med stort skägg och utan kunskaper i bildad engelska, hade hen då kunnat passera lika enkelt? 4) som barnläkare tänker jag på trött barnfamilj utan språkkunskaper med några kinkande barn vid byte under lång flygresa, hur ska de orka ta sig igenom detta? Det är ett rimligt krav att företagens instruktioner till användare att de bygger på vetenskapligt underlag.
En annan illustration av att ATTD kan uppfattas som ett amerikanskt möte på europeisk mark, trots att de oförtröttliga värdarna är en israel och en sloven, är att de flesta föreläsare presenterar amerikanska behandlingsresultat som universella. Lite oftare i år än i fjol dock med en muntlig kommentar att det finns länder i världen som har bättre behandlingsresultat.
Insulinbehandling är inte bara teknik utan även en fråga om läkemedel. Den största nyheten är att glukagon nu finns att ge som nässpray. Läkemedlet är ännu inte prisförhandlat i Sverige och det skal bli spännande att se om detta viktiga läkemedel blir tillgängligt inom läkemedelsförmånen och till vilket pris. Samtidigt är frekvensen av allvarliga hypoglykemnier med kramp/medvetslöshet hos barn extremt låg, 3/100 patientår i Swediabkids. För vuxna diskuteras mycket kring en underrapportering med anledning av körkortsregler, men detta är inte relevant på barnsidan. Nu gällande rekommendation är att skriva ut glukagon för injektion vid behov till alla barn som får insulin förskrivet. Dess bättre förblir det mesta av detta glukagon oanvänt.
Bland insulinerna håller det något snabbare Faster Insulin Aspart (Fiasp) på att få ett jämbördigt sällskap i Ultra Rapid Lispro (”Urli”). Både principen, omsättningen och marknadsföringen bygger på samma tankegångar. Urli har åstadkommits genom att man till Lispro har satt citrat som ger en hudirritation och trepostinil som är kärlvidgande. På så vis får man en effektkurva som är jämförbar med Fiasp. Biverkan? Som förväntat främst lokal irritation. Fiasp marknadsförs som ett efter-maten insulin men behöver oftast ges ett antal minuter före måltiden, vilket är uppenbart även av företaget Novos egna studier.
I AID-system såsom Medtronic 670 är Fiasp varken bättre eller sämre än andra, lite långsammare insuliner. I pumpsystem där doseringshastigheten kan ställas in bör man för att optimera effekten ge insulinet med högsta möjliga hastighet om inte sveda hindrar detta för att få det snabba anslaget. Samtidigt bör man ge en del av insulinet med förlängt bolus för att kompensera för att det oftast är för lite insulineffekt kvar två timmar efter måltiden. Likaså framhölls att man vid bruk av pumpar med programmerbar basal bör vara uppmärksam på att basalen nattetid ofta behöver vara lite högre vid bruk av snabbare analoger jämfört med tex vanligt aspart eller lispro.
Inhalerbart insulin finns nu godkänt i USA och Brasilien. Indikationen är något oklar. Vanligaste biverkan är hosta och modest sänkning av FEV1, bör således undvikas hos lungsjuka patienter. Man har provat att ge insulinet inför måltid vid bruk av Medtronic 670G-pump. Det förefaller dock mest som att detta förvirrar algoritmen. Dostitreringsrådet avseende Afrezza är ca dubbel dos jämfört med sc givet måltidsinsulin.
Det finns en stor enighet om att den allra viktigaste förutsättningen för att lyckas med en insulinbehandling är att mäta glukosnivåerna med någon forma av sensor. Det är också viktigt att användare (som i barnets fall är barnet tillsammans med föräldrarna) och diabetesteam kan följa och utvärdera givna insulindoser. Det är länge sedan vi förordade skrivna dagböcker. Vi förlitar oss helt på digitala minnen avseende glukosvärden. Därför är frånvaron av minnespennor minst sagt frustrerande.
Novo tog förtjänstfullt fram en minnespenna som dock återkallades då minnet inte var helt pålitligt. Novo säger själva att produkten möjligtvis återkommer under sommaren. Vi får väl se.
På årets utställning fanns det minst två företag som förevisade minnen som kan sättas på valfri penna, lagra hundratals dosminnen och laddas över till lämplig programvara som analysverktyg. Det är nåt märkligt att detta ska vara så svårt att få till. För många personer med typ 1 diabetes skulle en bra sensor, ett beslutsstöd i en telefon, en minnespenna och kanske lite adjuvans i form av SGLT2-hämmare möjliggöra ett väldigt gott behandlingsresultat utan beroende av en pump med AID.
Insikten att alla dessa behandlingar skapar mängder sopor och transportrelaterade miljöproblem växer. Naturligtvis kan vi inte skuldbelägga våra patienter för det, men även barnen ser och påtalar detta på mottagningen. Rimligt är att fokusera på det som är genomförbart, t ex undvika förfyllda slängpennor och påtala för leverantörer att svårsorterade blandningar av plast och elektronik, t ex i poddar, engångssändare och applikatorer för sensorer i största möjlig mån behöver undvikas. Transportvolymer behöver också minimeras. Hjälpmedlen är viktiga och räddar friska år för sina användare men den miljömässiga biverkansprofilen behöver uppmärksammas. Glädjande är att även dessa frågor kommer upp i diskussionerna på ATTD. Hjälpmedelsutrustning behöver liksom mobiltelefoner och andra tekniska produkter återvinnas och innehållet kan då tas tillvara.
Ingen mäktar att rapportera allt, med tre parallella sessioner och långa dagar, blir det oundvikligen en hel del som missas. Mina reflektioner tar upp en del av det som hände på ATTD.
Som tur var har konferensen en hemsida, där det mesta finns tillgängligt
Under mötet presenterades under en session ”vad som hänt inom diabetes under senaste året” och med en sammanfattning av årets vetenskapliga artiklar i en digital publikation, som också släpptes under mötet. Ett 60-tal internationella kollegor medverkar. ATTD Year Book 2020 är högst läsvärd och utan lösenord med snabbt nedladdningsbara pdf-sidor, kapitel för kapitel.
https://www.liebertpub.com/toc/dia/22/S1
Nästa års ATTD-konferens blir i Paris 17-20 februari 2021.
För DiabetologNytt
Frida Sundberg, barndiabetesläkare
Drottning Silvias Barn- och Ungdomssjukhus
SU Göteborg
Nyhetsinfo
DiabetologNytt kommer lite senare också med en rapport från ATTD mötet från en vuxendiabetolog.
www red DiabetologNytt