Prevention och behandling av fotkomplikation vid diabetes

Ulla Hellstrand Tang, ortopedingenjör, Ortopedteknik, Sahlgrenska Universitetssjukhuset

Leif Sundberg, vice ordförande Göteborgs Diabetesförening

Gert-Uno Larsson, ortoped, Ystad

David Rusaw, ortopedingenjör, Jönköpings University

Micael Ceder, ortopedingenjör, TeamOlmed, Jönköping

 

Multidisciplinär vård inom två dagar. Ja, så är vården organiserad i Skottland om en person med diabetes har fotsår. I Sverige kan det ta flera veckor.  

Sedan 2008 har Skottland haft en aktiv plan för prevention och behandling av fotkomplikation vid diabetes. Vid kurs arrangerad av International Society of Prosthetics and Orthotics (ISPO-Sverige) i samarbete med Hälsohögskolan i Jönköping var temat prevention och behandling av fotkomplikation vid diabetes, bild 1.

Framgångsrik fotdiabetesvård

Ett hundratal deltagare från olika professioner, medicinska fotterapeut, ortopedingenjörer, fysioterapeut, sköterskor, läkare och gipstekniker fick lyssna på kolleger och experter. Dagen inleddes med att Duncan Stang, nationell diabetesfotkoordinator i Skottland berättade om framgångsrik vård.  Vården är organiserad i enkla effektiva rutiner:

  1. Fotundersökning, utförd enligt ett enkelt digitalt fotprotokoll
  2. Riskgradering av patientens risk för att utveckla fotsår vilket kan leda till amputation
  3. Välj lämplig behandling och utbildning baserat på individens riskgrad
  4. Uppföljning och utvärdering baserat på individens riskgrad

Podiaterna är nyckelpersonerna i organisationen. Som verktyg finns:

  1. Traffic light system, enkelt schema för punkt 1-4, bild 2.
  2. Nationellt gemensamt fot-journalföringssystem
  3. Patientinformation för respektive riskgrad
  4. Enhetlig kontinuerlig utbildning för podiater. Även online.

Vad har satsningen lett till?

Via insamling av data har Skottland god kunskap om fotläget nu och tidigare [1]vad gäller riskfaktorer och fotstatus i populationen. Kontinuerlig analys och utvärdering är möjlig. En minskning av antalet amputationer har konstaterats [2]. 

Blickarna riktades sedan till Sverige. Vilka riktlinjer har vi att följa och hur jobbar professionen kring en person med diabetes, med eller utan riskfaktorer? Under kursen varvades föreläsningar och diskussioner.

Leif Sundberg, vice ordförande i Göteborgs Diabetesförening berättade om hur det är att leva med diabetes. Patienter med diabetes ägnar sin vakna tid, 14 timmar/dygn, för att planera och styra sin kost, medicin, fysisk aktivitet så att hen mår bra. Upp till hundra beslut per dag tar personen för att för att må bra, både fysiskt och psykiskt. 

Professionens uppgift, även när det gäller fötter, är att erbjuda verktyg för egenvård och prevention av fotsår. En mängd specialister bör finnas vid patientens sida när behov uppstår och under kursen berättade de om din verktygslåda. När sår finns på foten möter personen det multidisciplinära fotteamet för behandling. Sammansättningen i teamen varierar men vanligtvis finns medicinläkare, ortoped, infektionsläkare, kärlkirurg, sårsköterska, undersköterska, gipstekniker, ortopedingenjör samt medicinsk fotterapeut tillgänglig.

Riktlinjerna för basal undersökning, riskgradering och rekommenderade åtgärder i stort sett lika om vi jämför Skottland och Sverige.  Stefan Jansson, allmänläkarspecialist inom, primärvården i Region Örebro Län presenterade de svenska riktlinjerna för basal fotundersökning [3]. Med den nya kunskapsorganisationen i Sverige finns hopp om en mer jämlik och god vård för fötter vid diabetes.

 - Amputation kan rädda livskvaliteten. Med de orden inledde Gert-Uno Larsson, ortoped i Ystad sin föreläsning. Exemplet var taget från en patient med flerårigt fotsår med svåra komplikationer. Efter amputation och rehabilitering med protesförsörjning återfick patienten livskvaliteten. Ingrepp för prevention, hammartåoperation och hallux valgusoperation, presenterades liksom fotkirurgi för att korrigera felställning efter Charcotförändring. 

Har vi goda exempel på prevention och vård av fotkomplikation vid diabetes?

Marie Bejmo, diabetesfotkoordinator, visade att en halvering av amputation är möjligt med tydlig vårdstruktur där broar byggs mellan Primärvård och specialistvård som används i Värmland. Vårdstrukturen bygger på: 

  1. Att inrätta en styrgrupp som gentemot politiken hade uppdrag att
    1. Genomföra, följa upp, utvärdera insatserna
  2. Kravspecifikationför vårdcentraler (VC) när det gäller diabetesvården -> "diabetespeng"
  3. Certifieringav VC för att erhålla "diabetespengen”
  4. Diabetesfotkoordinator anställdes. I uppgifterna ingick bl.a. att hålla
    1. Årliga fortbildningskurser för de anställda fotterapeuterna
  5. Varje vårdcentral skulle ha anställda fotterapeuter
    1. Med hög kompetens (undersköterska med 1,5 års fotterapeututbildning samt påbyggnadskurs i diabetesfotsjukvård)
    2. Fotterapeuterna ansvarar för fotundersökningar.
    3. Fotundersökningarna utfördes strukturerat. 
    4. Fotundersökningarna registrerades i ett gemensamt journalföringssystem
  6. Sårcentrum inrättades i Karlstadoch i kontakt med hemortens VC skedde
    1. Omläggningar på hemortens VC

Läkning av ett fotsår beror på flertal faktorer: diagnos, nutrition, hygien, smärta, avlastning och förbandsmaterial enligt sårsköterska Susanne Asteberg, ortopedmottagning/multidisciplinära fotteamet, Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Frågan om orsak till sår, diagnos, vävnadstyp, omgivande hud och förekomst av vätska styr omläggningen.

I Nationella Diabetesregistret (NDR)

registreras om fotundersökning genomförts de senaste 12 månaderna. Pär Samuelsson, NDR, visade att en av fem personer med diabetes enligt riksgenomsnitt inte har fått sina fötter fotundersökta. Ojämlik vård? Ja, så kan data från NDR tolkas eftersom det skiljer mycket mellan regioner och landsting ifall fötterna fotundersökts eller ej. Vidare sker registreringen av riskgrad 1 - 4 i mindre omfattning än registreringen av fotundersökning de senaste 12 månaderna, bild 3. I diskussionen framkom önskemål att NDR förbättrar fot-parametrarna genom att lägga till frågan om ”amputation”.

Avlastning är A och O för läkning av plantara fotsår

Gustav Jarl, forskningshandledare, docent, leg. ortopedingenjör, Habilitering och Hjälpmedel, Region Örebro Län poängterade att

  • Gipsbehandling eller icke-avtagbar ankel-fotortos är golden standard vid plantar framfotsår
  • Sko-och inläggsförsörjning är rekommenderad behandling för prevention av fotsår
  • Plantar tryckmätning bör göras för att verifiera att hjälpmedlen har avsedd effekt, nämligen att fördela trycket vid sårområdet. 

Rekommendationerna är  internationella [4].

Fysisk aktivitet är bra för alla och för personer med diabetes är de en av hörnpelarna i behandlingen.  Emilia Diamantidis, leg. fysioterapeut, Ortopedteknik, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg gav praktiska tips om fysisk aktivitet för personer med och utan fotsår.

“There is an app for that”

Digital fotkoll presenterades av Åsa Edlund och John Alnemo, leg. ortopedingenjör, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg. Ett webbprogram (D-Foot) för ortopedingenjörer att använda som beslutsstöd vid fotundersökning och riskgradering är utvecklad och används nu inom Ortopedteknik, Sahlgrenska. D-Foot ger behandlingsrekommendationer, bild 3. Arbete pågår för nationell spridning och då även som verktyg för primärvården. MyFoot Diabetesär ett självtest för fötter vid diabetes. Webbprogrammet är gratis och vann första pris som Sveriges friskaste app. Med MyFoot får personer med diabetes:

  • Veta om foten har ingen, låg, medel eller hög risk att utveckla fotsår
  • Läsa om risk - och friskfaktorer
  • Skriva ut resultatet och ta med det till läkaren som indikation till ytterligare undersökning och åtgärd. 

Många med diabetes och riskfot remitteras inte till medicinsk fotvård, enligt Christel Dahlström, medicinsk fotterapeut, Västra Götalands Regionen. Brist på prevention t.ex. fotvård leder till att fotsår utvecklas. Det kostar lidande. Det kostar pengar, ca 3 miljarder/år i Sverige för fotsår och amputation. En halvering är möjligt med tidiga insatser av fotvård, inlägg/skor, kontroller, egenvård och snabb remiss till multidisciplinärt team. 

Kursen avslutades med paneldebatt mellan åhörarna och föreläsarna. Skillnaden mellan Skottland och Sverige noterades och beror framför allt i struktur och organisation. I Sverige saknas en nationell diabetesfotkoordinator. Det saknas ett digitalt nationellt fotundersökningssystem som ger både riskgrad och baserat på riskgrad ger rekommendationer om åtgärd.  Det saknas utbildning för podiater. 

Framtid

Vid den avslutande diskussionen och paneldebatten formulerades i önskningar såsom:

  • Mer satsning på prevention med stöd från politiker. Inbjud politiker till möten och dialog.
  • Inspirerade av Skottland: organisera vården med välutbildade medicinska fotterapeuter som nyckelpersoner, utnyttja digital system för fotundersökning, riskgradering. Koppla systemen till NDR.
  • Med ny kunskapsorganisation i Sverigebäddas för lika, god och jämlik fotsjukvård för prevention och behandling av fotkomplikation vid diabetes.
  • Låt fysioterapeuten var med i diabetesvården för att skräddarsy den fysisk aktiviteten utifrån individens behov och fotstatus
  • Plantar tryckmätning – in i daglig praxis på ortopedteknisk verksamhet!

Tips: ISPO-S hemsida, http://ispo-s.se/

Referenser

  1. Leese, G.P. and D. Stang, When and how to audit a diabetic foot service.Diabetes Metab Res Rev, 2016. 32 Suppl 1(S1): p. 311-7.
  2. Leese, G.P., D. Stang, and J.A. McKnight, A national strategic approach to diabetic foot disease in Scotland: changing a culture.The British Journal of Diabetes & Vascular Disease, 2011. 11(2): p. 69-73.
  3. Sveriges Kommuner och Landsting, Fotundersökning vid diabetes - Nationellt vårdprogram för prevention av fotkomplikationer vid diabetes, C.-G. Östensson, et al., Editors. 2018.
  4. International Working Group on the Diabetic Foot. IWGDF Guidelines. 20192019-06-07]; Available from: https://iwgdfguidelines.org/guidelines/.

 

http://www.diabetesinscotland.org.uk/Groups.aspx?catId=C4

Podiater: en högskoleutbildad yrkesgrupp som arbetar med att diagnostisera och behandla fotsår, deformiteter och felställningar med avlastningar och korrigerande hjälpmedel. Utbildningen finns f.n. utomlands.

https://skl.se/halsasjukvard/kunskapsstodvardochbehandling/systemforkunskapsstyrning.14031.html

https://www.ndr.nu/#/knappen

www.myfootdiabetes.se

https://skl.se/halsasjukvard/kunskapsstodvardochbehandling/systemforkunskapsstyrning.14031.html

 

Nyhetsinfo

www red DiabetologNytt