EASD Barcelona dag 3

Viktigaste nyheten i Barcelona idag? Att PSG igår slog Real Madrid med 3-0 i Champions League! För oss diabetologer är det förstås andra prioriteringar, först ut är

HYPERGLYCAEMIA IN PREGNANCY: TREATMENT AND RISK FOR MOTHER AND CHILD

Ett laddat ämne, framförallt om vi ska behandla med metformin eller inte under graviditet. Eszter Vanky från Trondheim har sitt största intresse i PCOS och metformin men gav en utmärkt översikt av kunskapsläget i stort gällande metformin och graviditet. Hon börjar med att slå fast att det inte finns några som helst signaler om att metformin skulle vara teratogent. So far so good men sen börjar det spreta. Ett faktum är att det inte finns en enda randomiserad placebokontrollerad studie av metformin som behandling av graviditetsdiabetes. I den hittills största metforminstudien, MIG av Rowan i Australien, behövdes ändå insulin hos minst 20% av mammorna. I prof Vankys egen placebokontrollerade studie av PCOS-mammor som fått metformin före och under graviditeten fanns ingen som helst skillnad i förekomst av GDM vilket gjorde henne så förvånad att hon måste kolla förekomst av metformin i serum hos mammorna för att se om de tagit tabletterna. Vilket de hade. Hon kunde också klart visa klart färre spontanaborter och färre perinatala dödsfall vid metforminbehandling vilket gör att hon fortfarande förordar metformin vid PCOS. Vid uppföljning av barnen till PCOS-mammorna fanns en ökad förekomst av övervikt och fettmassa men signifikant mer så hos barnen som fått metformin. Detta ses också i uppföljning av MIG-studien. Kan tolkas så att metformin under graviditeten förstärker de negativa metabola effekterna av att ha en mamma med PCOS och/eller graviditetsdiabetes. Professor Vanky gör också en IQ-uppföljning och ser där än så länge ingen skillnad i IQ mellan barnen, dock en större ansamling av barn med lägre IQ i metformingruppen, för tidigt att säga om det betyder något. Slutsats av undertecknad: Vi bör åtminstone åter diskutera indikationen för metformin vid graviditetsdiabetes. Ny kunskap måste ge upphov till nya diskussioner.

Så följde en genomgång av 10-årsuppföljning efter HAPO-studien, av David McCance från Belfast. I HAPO gjordes som ni minns 75 g OGTT av 23 000 mammor och resultatet avblindades bara om p-glukos var över 5.8 mmol/L fastande och 11.1 (venöst) 2h-värde. Utfallet blev de numera välkända kurvorna med graviditetsutfallet som en linjär funktion av mammans glukostolerans utan trösklar och de accepterade men ännu ej implementerade gränserna för GDM fastande >5.0, OGTT 1h>9.9 och 2h>8.5. Så vad visar 10-årsuppföljningen? 52 % av kvinnorna som haft GDM hade IGT eller DM 10 år senare, 14% hade DM vilket snarast är lägre än förväntat. Förekomst av övervikt hos barnen var högre om mamma haft GDM. Inga överraskningar alltså men en byggsten i kunskapstornet.

WHAT YOU EAT IS WHAT YOU ARE

Riskabel titel. Tänk på Fore-folket på Papua nya Guinea som åt av avlidnas hjärnor för att föra deras krafter vidare. I stället fick de den förfärliga sjukdomen Kuru, hos oss känt som Creutzfeld-Jacob. Var inte med på hela sessionen men hörde Dr Pittas från USA berätta om att tillskott av 4000 IU vitamin D3 per dag jf med placebo till 2434 personer med prediabetes INTE kunde förebygga diabetes. Sedvanligt jonglerande med subanalyser men faktum kvarstår. Betydligt intressantare med Dr Hofsö från Norge som randomiserade 109 patienter med DM2 och BMI över 35 till antingen op med gastric sleeve eller gastric by pass och följde den metabola utvecklingen. Ettårsdata presenterades, fem år planeras. Remission, dvs normalt HbA1c och p-glukos samt medicinfrihet sågs hos 75% i bypass-gruppen jämfört med 48% i sleeve-gruppen. Viktminskningen var också lägre i sleevegruppen. Detta mot bakgrund att hela ökningen av antalet bariatriska operationer nu ligger på gastric sleeve.

Åter till kongressens mittfåra

REWIND

Ännu en CVOT som ökar optimismen hos både diabetologer och kardiologer. I studien randomiserades 9901 DM2-patienter till dulaglutid en gång/vecka eller placebo, 5.4 års uppföljning. Den skiljer sig från övriga CVOT genom att patienterna är friskare, bara 32% har tidigare CVD, 20% hjärtinfarkt eller stroke. HbA1c minskade något i dulagruppen vilket inte var eftersträvat, vikt -1.5 kg dula jf placebo. Huvudutfall MACE (hjärtinfarkt, stroke, cv död) och resultatet  blev 12 % riskreduktion vilket överensstämmer med metaanalys av CVOT av alla andra GLP1-analoger, ex LEADER hade RR 13%. Nytt och uppmuntrande är att vi har en stor grupp utan tidigare CVD där riskreduktionen är samma. Herzel Gerstein gav en subanalys av stroke, med många reservationer om evidensvärdet av subanalyser, som visade 24% riskreduktion i REWIND för alla stroke, att jämföra med RR 13% i metaanalys av andra CVOT. Tendensen kvarstår att GLP1-analoger mest verkar på aterosklerotiska manifestationer och SGLT2-hämmare på hjärtsvikt.

Genom sista-minuten-ändring i schemat har nu också gjorts plats för en studie som helt säkert kommer att ändra ett antal behandlingsriktlinjer (nu har jag sagt det om så många studier att jag blir trött på mig själv).

DAPA HF

Viktigaste utfallet först: Den positiva effekten av dapagliflozin hos patienter med hjärtsvikt är lika hos personer med eller utan diabetes! 4744 patienter med etablerad hjärtsvikt och sänkt EF (HFrEF på kardiologiska) randomiserades till 10 mg dapagliflozin eller placebo. 42% hade diabetes. Alla var fullbehandlade med gängse medicinering. Huvudutfall CV död, försämring av hjärtsvikt (HF), inläggning eller akutbesök för HF). Uppföljningen var kort, 18 månader, eftersom antalet händelser var fem gången större än i EMPA REG! Säger något om hur sjuka dessa patienter är. Riskreduktionen, fanfar nu, är 25 % för patienter med diabetes och 27% hos patienter utan diabetes. NNT 21 på 18 månader! Även här lite jonglerande med subgrupper men det behövs inte. Det är helt enkelt så att ett nytt medel för behandling i hela HF-populationen har etablerats. Första gången såvitt jag vet som ett diabetesmedel tagit det steget.

Så till ett av de stora prisen

54TH MINKOWSKI LECTURE

Denna gång tilldelat Filip Knop från Gentofte, Danmark. Titeln är fyndig: My gut feeling about glucagon. Det är alltid lite svårt att referera pristagare för de ska ju sammanfatta alla sina 400 publikationer på 45 minuter. Ger ett litet smakprov i alla fall. Knop och många före honom har visat att patienter med DM2 har hyperglukagonemi både fastande och postprandiellt. Redan gamle nestorn Unger sa att glukagon ansvarar för 50 % av hyperglykemin vid diabetes. Professor Knop skiljer nu på fastande och postprandiellt. Han har visat att fastande hyperglukagonemi är relaterat till levern som verkar signalera, ev via aminosyror, till alfacellerna. Särskilgt om det finns leverförfettning. Över till tarmen. Eleganta försök med pankreatektomerade patienter har visat i stort sett bevarade glukagonnivåer postprandiellt men bortfall av fastande glukagon. Så var kommer det ifrån? Tarmen förstås, cellerna dock ännu inte identifierade och definierade. Prof Knop ser ett spännande område för framtida läkemedel. Får väl se, rolig föreläsning var det i alla fall!

Sista symposiet för dagen får bli

THE MANY FACES OF TYPE 2 DIABETES

I en av undertitlarna återfinns meningen: Time for new diagnostic criteriae? Ordet ”new” saknar mening eftersom vi inte har haft några diagnostiska kriterier för diabetes typ 2 så den rätta titeln borde vara: Time for diagnostic criteriae? Hittills har diagnosen diabetes typ 2 varit en uteslutningsdiagnos alltså allt som inte är diabetes typ 1. Jan Eriksson från Uppsala gav en bred introduktion över svårigheterna att stadieindela diabetes typ 2 och sedan var det dags för Leif Groop att åter presentera de fem undergrupperna han föreslår. Mot bakgrund av den just nu största studien av diagnos och uppföljning av diabetesdebut i vuxen ålder, ANDIS i Skåne med nu över 21000 definierade och i uppföljning, föreslås fem undergrupper enligt följande: SAID (6 % av populationen), severe autoimmun diabetes, SIDD (18 %), severe insulin deficient diabetes, SIRD (15 %) severe insulin resistent diabetes, MOD (22 %), mild obesity related diabetes och MARD (40 %), mild age related diabetes. De olika klustren (rätt pluralform?) baseras på antikroppar, genetik, kliniska parametrar och förekomst av komplikationer under uppföljningen. SAID, hittills kallat LADA, är väl den lättaste att definiera. De har antikroppen GAD65 och hör enligt diagnoslistan till diabetes typ 1 och kräver tätare uppföljning och hög beredskap för insulinbehandling. Så varför tas inte GAD-antikroppar överallt? För att pos GAD-antikroppar har ett prediktivt värde på neråt 60 %, en oundviklig följd av låg förekomst bland många prover, många falskt positiva alltså. Det har betydelse om konsekvensen av att hamna i fel grupp är stora, ex vis vid cancerbehandling men saknar betydelse om konsekvensen är tätare uppföljning. ANDIS och många andra studier visar ändå att den gruppen som helhet, med sina falskt positiva, ändå progredierar snabbare till insulinbehandling och också riskerar ketoacidos. Framgår det att jag tycker detta är viktigt? Vill egentligen bara att patienten ska ha rätt diagnos. Nära SAID- gruppen ligger de insulinbristiga, SIDD som fått mest retinopati under uppföljningen. Mycket lågt C-peptid vid debut alltså utan att ha antikroppar. Av särskilt intresse i ljuset av modern behandling är SIRD, de med mest insulinresistens. Skyhögt både c-peptid och HbA1c vid diagnos. De utvecklar snabbt njurpåverkan och jag hörde prof Cherney från Kanada tidigare i veckan använda begreppet SIRD för att identifiera de som har mest nytta av njurskyddande behandling. Återstår MOD och MARD med 22 resp 40 % av de debuterande. Viktigaste budskapet är väl att de inte kräver så intensiva insatser. Varför får vissa grupper mer komplikationer än andra? För att man följer behandlingsalgoritmen ”one size fits all” alltså algoritmen för ”diabetes typ 2”. Målet är förstås individualiserad behandling och ”till var och en efter deras behov” (citat från Karl Marx).

Klusteranalyser har nu gjorts bl a i Kina och Indien, nyligen kom en stor studie från Tyskland. Om just de här diagnosgrupperna kommer att användas vet jag inte men någon måste vara pionjär och sätta igång processen. Anden är ur flaskan!

Sista dagen i morgon, ska samla ihop sånt som jag inte hunnit skriva om vilket är en hel del, svårt att täcka 1300 abstracts!

Anders Frid