Skriv ut
Kategori: Nyheter

EASD Barcelona dag 2

Några ord om kongresslokalerna hör till jobbet. Ett par stora hangarliknande byggnader med alla föreläsningslokaler avgränsade med svarta skynken, funkar det? Perfekt om du frågar mig, alla lokaler på begränsad yta, lättnavigerat, stora golvutrymmen med bord och stolar, mysfaktor? Fel fråga, vi är väl här för vetenskapen eller hur? Förresten är väl industridesign det hetaste som finns i design just nu så betong, ventilationstrummor och stålkonstruktioner känns helt rätt! Får återkomma om industriutställningen, har inte haft tid att gå dit än. Över till dagens första ämne

DIABETIC RETINOPATHY: LOOKING BEYOND THE EYES.

Fråga till läsarna: Om din patient har någon grad av retinopati, vad är då målet för LDL.kolesterol enligt de senaste riktlinjerna från ESC (European Society of Cardiology)/ EASD som kom för ett par veckor sedan? Rätt svar: 1.4 mmol/L. Ett svar jag ännu inte fått från någon av de kollegor jag ställt frågan till. I de nya riktlinjerna finns tre riskgrupper för kardiovaskulär sjukdom: moderat, hög och mycket hög. Någon grad av organskada, mikro- eller makrovaskulär, skickar dig till högsta gruppen, samma om du har haft diabetes typ 1 i mer än 20 år oberoende av organskada. Det betyder alltså ny och lägre gräns för LDL-K, indikation för ASA och mycket stark indikation för behandling med SGLT2-I/GLP1-analog vid DM2.

Tre föreläsare, Mark Evans Cardiff UK, Angelo Avogaro Perugia Italien och Coen Stehouwer Maastricht Nederländerna gav oss i tur och ordning bevis för att retinopati är starkt associerat med förekomst at nefro- och neuropati samt även CVD vilket förstås är bakgrunden till nya rekommendationer. På mikrovaskulära sidan inte så förvånande, för makrovaskulär sjukdom kan man notera att retinopati inte finns med över huvud taget i någon av de kardiovaskulära säkerhetsstudierna, varken som inklusions- och stratifieringskriterium eller utfallsmått. Inte heller i studier av en annan mikrovaskulär komplikation, nefropati, exempelvis CREDENCE. Min gissning: Gradering av retinopati är svårt och kräver en stor insats, det är lättare att följa eGFR och albuminutsöndring! Hursomhelst ESC/EASD har flyttat fram positionerna och det blir svårt att ignorera retinopati i kardiovaskulära sammanhang i fortsättningen.

Maastricht i Nederländerna har blivit ett centrum för forskning omkring kognitiv och psykosocial påverkan av diabetes. Det finns en klar relation mellan hyperglykemi och kognitiv påverkan och retinopati är en stark riskfaktor. Inte så förvånande kanske, retina är fylogenetisk sett en utväxt av hjärnan och har exempelvis samma glukosberoende och samma insulinoberoende. Det finns också en klar överrepresentation av depression, fr a vid DM1, vilket förstås kan ha många orsaker men professor Stehouwer har med avancerad teknik visat förändringar i områden som styr stämningsläge specifika för diabetes och relaterat dessa till förekomst av retinopati. Praktisk konsekvens: ännu starkare incitament att behandla hyperglykemi tidigt och effektivt.

Ni får ursäkta att vi återgår till SGLT2-hämmare men det är en gång så att en stor del av de tunga symposierna handlar om just det.

DECLARE STUDY: CALL FOR ACTION

DECLARE är som ni vet kardiovaskulär säkerhetsstudie (CVOT) för dapagliflozin. Den skiljer sig från andra CVOT genom att den är större (17160 pat) och en stor del, 59% inte hade etablerad CVD utan bara riskfaktorer. Den nådde inte upp till superiority för kardiovaskulär död vilket gjorde Astra Zeneca deprimerade men nu verkar de ha blivit glada igen, inte minst för att intresset numera mycket fokuserar på hjärtsvikt och njurskydd, där DECLARE visade god effekt. Man har nu kört lite av de sekundära utfallen och subgruppsanalyserna i mixern och kan servera en smoothie av lite nya data (djävulen i mig kan dock inte låta bli att påpeka att de analyserna inte når högsta evidensgrad utan egentligen bara är hypotesgenererande).  Ni vet redan att resultaten är starka när det gäller hjärtsvikt och njurskydd, nu har man stratifierat eGFR och visar att riskminskningen är lika stor i alla grupper. Då får man ju komma ihåg att absoluta effekten är störst i gruppen lågt eGFR med lågt NNT till skillnad från högsta GFR-gruppen där NNT är flera hundra. En styrka med studien är också att många gamla är med, 7907 var över 65, av dem 1096 över 75. Läge alltså för stratifiering och den visar att riskreduktionen för både njurkomplikationer och hjärtsvikt är lika i alla åldersgrupper vilket förvånar mig något, skillnader brukar avta hos äldreäldre när andra faktorer tar över.

Itamar Raz från Israel lyfte också fram en mycket viktig studie från mars i år av Laiteerapong et al (jag skrev om den förra året när den var abstract). Den visar att HbA1c under första året är avgörande för fortsatt komplikationsutveckling, glukosminnet alltså! Läs artikeln; Laiteerapong et al: The Legacy Effect in Type 2 Diabetes… Diab Care 2019;42:416-426.

Så vad blir Call for Action? Egentligen det vi redan vet; tidig bra behandling, SGLT2-blockare och/eller GPLP1-analoger till personer med riskfaktorer, inte bara till dem med etablerad hjärt-kärlsjukdom.

På samma spår är också nästa symposium

DEFINE-HF

Som är en akademiskt initierad (Philadelphia) och AZ-bekostad studie av dapagliflozin vid hjärtsvikt. Ni vet säkert att studien DAPA-HF presenterades för två veckor sedan på ESC till hurrarop och applåder. Deja vu EMPA-REG för fyra år sedan. I DAPA-HF hade bara 42% av patienterna diabetes men hos alla nåddes riskreduktion 26% av primärhypotesen som var komposit av CV död, hospitalisering för hjärtsvikt och akutbesök för hjärtsvikt. Ska tydligen efter schemaändring nu också presenteras i morgon på EASD så jag väntar med ytterligare kommentarer. Åter till DEFINE. Den är mer mekanistiskt inriktad, pågick 12 veckor, 263 personer randomiserades till 10 mg dapa eller placebo, 62% hade diabetes. Två primära utfall, 1 reduktion av NTproBNP och 2 reduktion av livskvalitetmåttet KCCQ score. Första utfallet misslyckades, NTproBNP var helt lika mellan dapa och placebo efter 12 veckor. Det andra utfallet lyckades dvs dapagruppen mådde bättre efter 12 veckor. Vikt, blodtryck och 6-min gångtest ingen skillnad. Ganska lite ull för att få ett helt symposium på prime time på EASD med Lars Rydén som moderator skulle jag säga.

Nu skulle jag egentligen ha gjort lite posterplock men tiden går så jag får återkomma om det, vad jag kan skriva om är utställningen som nu är helt strömlinjeformad och likriktad. Det var länge sen Novo Nordisk hade ett stort kök som utställning, BD lät folk gå omkring med kanylhattar och Boehringer Mannheim hade en halv cirkus engagerad. OK det är nog bättre nu, lugnare i alla fall. Vad alla företag tagit till sig är studier från Tuomilehto med flera som visar att personer som dricker flera koppar kaffe per dag har mindre risk att få diabetes typ 2. Alla, och då menar jag 100%, serverar kaffe i sin utställning plus att EASD i sin member lounge bjuder på gratis espresso. Ingen koffeinbrist alltså.

5TH EASD/NOVO NORDISK FOUNDATION DIABETES PRIZE FOR EXCELLENCE

NN foundation är en synnerligen rik stiftelse som delar ut flera miljarder i forsknings- och aktivitetsstöd årligen. Sedan fem år tillbaka också ett pris för ”excellence”. Alltså världsbäst i största allmänhet. Personliga prissumman är 134 000. Euro. Plus flera hundra tusen Euro till forskning. Priset går i år till Dan Drucker i Toronto och han ska köpa nya golfklubbor för pengarna. Eller köpa hela golfbanan. DD har uppenbarligen inte svårt att få saker ur händerna hela livet, så inte heller prisföreläsningen som gick i hög fart. Han är fortfarande ung, 63 år, ;-), men har redan varit med om hela utvecklingen av GLP1, GLP2, GIP och DPPIV-hämmare och lär vara innehavare av 33 patent i USA. GLP2 är ett hormon ”by the gut for the gut”, inga systemeffekter alltså, DD skapade en GLP2-analog, teduglutid, som kan lindra symptom hos personer med short bowel syndrome och låta dem slippa parenteral nutrition. Han håller just nu på med frågan om hur GLP1 egentligen förmedlar sina positiva effekter på hjärta och aptit. Det finns GLP1-receptorer i hjärtat men vad de gör vet vi inte. Samma med aptitregleringen. Det finns receptorer i hypotalamus men en stor molekyl som dulaglutid som egentligen inte borde penetrera blod-hjärnbarriären har också effekt på aptit. Många obesvarade frågor, DD själv är mycket inne på antiinflammatorisk effekt som vi vet att GLP1 kan ha.

Något att fundera på tills i morgon då solen går upp över Monjuic för ännu en spännande dag

För Diabetolognytt

Anders Frid

Träffar: 1295