Skriv ut
Kategori: Nyheter

EASD Barcelona dag 1

Dagen börjar med en lååååång video innehållande turistbilder från Barcelona varvat med EASD-deltagare som uttrycker sin tillfredsställelse med sagda möte. Min filmrecension är en överstruken insulinpenna av fem möjliga samt en motion till årsmötet att göra sig av med reklambyrån (överreaktion, jag tar tillbaka). Som om inte kongressens innehåll skulle göra oss tillräckligt förväntansfulla! Nog om det, David Matthews, vår nuvarande president, gav oss en traditionell inledning med översikt över EASD´s och EFSD´s aktiviteter och lite siffror, ex vis antal abstract som i år var 2003 varav 59% accepterades, deltagare omkring 16000, stabilt sedan flera år. Ett roligt inslag var en video med namnet på tidskriften Diabetologia uttalat på flera språk, en tidskrift som nu nått upp till impact factor 7.11, imponerande! Dock en bit kvar till Diabetes Care på 14. En nyhet är också att val till de styrande funktionera sker genom omröstning på nätet. Bra för att undvika lobbande och gruppkupper på årsmötet. Som brukligt är numera direkt över till det mest prestigefyllda priset från EASD nämligen

THE CLAUDE BERNARD LECTURE

I år tilldelat Steven Kahn från Seattle, USA och äntligen en prisföreläsning där jag förstod allt! Professor Kahn var med och skapade den välbekanta figuren med insulinkänslighet på x-axeln och insulinproduktion på y-axeln där man i normalfallet rör sig kurvilinjärt. Han var bland de första att visa att vid nedsatt glukostolerans och insulinresistens orkar man inte kompensera fullt ut med ökad insulinproduktion om belastningen blir för hög. Begreppet disposition index var fött. Jag har förenklat figuren till ett sluttande plan som representerar maximala tillgången av insulin, genetiskt betingat, och lägger in insulinresistensen, därmed efterfrågan av insulin, som en linje. Så länge efterfrågan understiger maximala tillgången är blodglukos normalt (men disposition index sjunker), när kurvorna skär varandra stiger blodglukos. Faktiskt lätt att förklara för en patient.

Han visade också sin ADOPT-studie där han tyckte sig finna att patienter som behandlats med SU hade sämre betacellfunktion vid studieslut jf övrig behandling. Är inte säker på det Steven, jag tycker också att vi ska sluta använda SU men det är för att SU ger hypoglykemi, det räcker mer än nog som orsak. Studien GRADE har just startat, där ska betacellsfunktionen utvärderas under fyra olika behandlingsarmar: SU, DPPIV-hämmare, GLP1-analoger och glargin. SGLT2-hämmare hade väl också varit intressant eftersom den minskar insulinproduktionen och därigenom betacellarbetet. Vi får väl se, resultat kommer om ett par år. Han visade också data från bariatrisk kirurgi där ju ett flertal patienter uppnår normoglykemi efter operation men där förlusten av betacellfunktion ändå fortsätter och en majoritet av patienterna återfår hyperglykemi efter att antal år.

Han är också inblandad i RISE-studien där hypotesen att tidig aktiv behandling med insulin och metformin skulle bevara betacellfunktion hos unga med DM2 (under 20 åå) prövas. Det gör den inte och det skrev jag om från Berlin förra året. Vad som undgått många är att man i RISE faktiskt visar att metformin ökar perifer insulinkänslighet, inte bara levereffekt alltså. Steven Kahn är sedan förvånad att unga har sämre disposition index än vuxna men det är väl inte så konstigt, det sluttande planet (betacellfunktionen) lutar brant, annars hade de väl inte fått diabetes eller IGT redan i tonåren?

Över till dagens första muntliga session

SGLT2 INHIBITORS: GLUCOSE AND BEYOND

Data från DEPICT2, dapagliflozin till patienter med diabetes typ 1, presenterades. Visst minskar glukosvariabilitet och HbA1c och visst minskar vikten men 4% får ketoacidos. Det stämmer väl med övriga studier och epidemiologiska data där frekvensen varierar mellan 4-7%. Helt oacceptabelt i min värld. En behandling som är bra för 19 patienter och den tjugonde hamnar på IVA kan aldrig få stor spridning. Bra att indikationen finns, enstaka patienter kan ha nytta. Nuvarande indikation där BMI över 27 ingår verkar inte heller hjälpa, i DEPICT var det faktiskt fler ketoacidoser i den gruppen.

Thomas Danne från Tyskland visade att Sotagliflozin, både SGLT2- och SGLT1-blockare, också förbättrar metabol kontroll och minskar vikt vid diabetes typ 1. Samma DKA-frekvens och samma kommentar som ovan. Samma grupp visade också med DEXA att viktminskningen är fettväv. Ingen överraskning men det är väl bra att visa. Sen steg temperaturen, från EMPA-REG visades att 18% av patienterna hade eGFR-nedsättning utan albuminuri och att den gruppen var äldre och hade lägre blodtryck något överraskande. De positiva utfallen var dock på alla sätt lika förutom att eGFR föll ännu långsammare än övriga i Empa-gruppen. Säger kanske att etiologin till njurpåverkan kan vara en annan, kan vi inte veta utan biopsi. I PRE-D-studien från Danmark undersöktes under 13 veckor de metabola effekterna av dapagliflozin 10 mg x 1, metformin 850 mg x 2, motion 30 minuter x V eller kontroll utan intervention hos patienter med prediabetes, dock enbart mätt med HbA1c 39-47 mmol/mol. 120 randomiserade. Primär endpoint MAGE (glukosvariabilitet). MAGE gick ner med dapagliflozin och motion, oförändrat hos metformin och kontroll. Slutsats? Inte vet jag, programkommitténs vägar är ibland outgrundliga.

Det hjälps inte, vi måste fortsätta med SGLT2-hämning för nu kommer

CREDENCE

Ännu en tungviktare som kommer att rita om kartan. I CREDENCE ges kanagliflozin till patienter med DM2 och nedsatt njurfunktion med eGFR 30-90 och/eller UACR >300 mg/g. Primärt utfall en komposit av ESKD, dubblat s-Kr, renal död och CV död. Jag tolkar CV död i hypotesen som att man åndå inte litade på bara det renala utfallet, studien startade innan EMPA-REG OUTCOME var klar. 4401 patienter randomiserades till kanagliflozin 100 mg eller placebo. Studien avbröts i förtid då man på 42 månader uppnått 30% riskreduktion avseende huvudhypotesen. Nu kunde man ju då också lugnt ta bort CV död och då ha 34% riskreduktion! Bäst av allt: Det är ingen skillnad mellan GFR-grupperna, även om effekten på glukos är mindre finns njurskyddet fullt ut kvar vid lägre eGFR. Tidigare bevis för njurskyddande effekt av behandling vid DM2 finns faktiskt bara för losartan (RENAAL) och Irbesartan (glömt studien, INDT?). Äntligen får vi ett nytt verktyg för njurskydd uppbackat av RCT med högsta evidensgrad! Kommer det att ändra behandlingsriktlinjer! Bajsar påven i skogen? Studien publicerades redan i juni under ADA så guidelinesgrupperna kokar redan. Eller så hoppas jag bara det, vi får väl se.

Kan inte undanhålla er dagens skratt. Professor Heerspink summerar nöjt CREDENCE och kommer till …30% risc reduction with empagliflozin (paus en sekund) SORRY KANAGLIFLOZIN! Gissar att han gärna skulle vilja backa bandet.

Så till ett annat utvecklingsarbete som kommer att betyda mycket för benadlingen av DM2 om inget oförutsett inträffar, nämligen

PIONEER

Alltså den serie av studier som utvärderar oralt semaglutid från Novo Nordisk. Med hjälp av 300 mg SNAC per dos kan man få 1% av semaglutid att absorberas i GI-kanalen och det räcker för att få effekt. Åtta delstudier ingår. P1 är sema monoterapi 3,7 och 14 mg, P2 sema mot empa 25 mg, P3 sema mot sita 100 mg. Kort sammanfattning: minst lika bra eller bättre för HbA1c och vikt. P4 är intressant, sema mot 1,8 mg liraglutid, efter 52 veckor HbA1c -1,2% sema mot 0,9% lira och vikt -5,0 kg sema mot 3,1 kg lira. Bättre för oralt semaglutid alltså! P5 sema i tillägg till metf/SU/insulin hos patienter med eGFR 30-59. Samma goda resultat, ingen skillnad mellan eGFR 30-45 jf 45-59. P8 är tillägg till insulin, samma goda viktminskning. P7 sema olika doser mot sitagliptin nivetredanresultatet P6 slutligen är den kardiovaskulära placebokontrollerade säkerhetsstudien med 3183 patienter där man visade noninferiority mot placebo, hypotes tidpunkt till första MACE. Uppföljning endast 16 månader. Studien hade inte styrka för superiority men man såg ändå 21% reduktion av MACE i semagruppen. Större studie kommer väl att följa.

Ännu ett verktyg i lådan alltså på gång, härligt!

Sist på dagen

THE 34TH CAMILLO GOLGI LECTURE

Priset tillägnat studier av komplikationer. Rayak Malik från UK och Doha är mottagare och titeln: Diabetic neuropathy, a time to challenge the dogma. Han använder Corneal Confocal Microscopy (CCM) för att titta på små nerver i cornea där de är tillgängliga och dessutom många fler än i huden (7000/ mm2 jf med 200/mm2). Han kryddade framställningen med diverse videoklipp från actionfilmer och verkade över huvud taget vara en mycket ehh dynamisk person. Den dogma som skall utmanas är att vi hela tiden tittar på stora nerver när det är i små nerver skadan sker först och där har han nog rätt. Han visar övertygande att CCM identifierar nervskada tidigare och bättre än med andra metoder. FDA har ännu inte godkänt metoden som utfall vid kliniska prövningar vilket är ett hinder för utvärdering av nya läkemedel mot neuropati vilket vi sannerligen behöver. Intressant att följa, enligt professor Malik används metoden av 562 centra över hela världen.

Dags att lägga ihop datorn, avspark Champions League väntar!

Anders Frid

Träffar: 1349