Har hjärt-kärlsjuka patienter med typ 2-diabetes

- råd att vänta in den nya kunskapsstyrningen?

Det är många svenskar som lever med typ 2-diabetes, 460 000 personer har fått diagnosen. Det är en stor andel av svenska folket där vi inte alltid märker att vi möter personer med diabetes, men det påverkar deras liv i väldigt stor utsträckning.

Det konstaterade moderator Göran Hägglund när han inledde seminariet.

- Många kan leva väl med sin sjukdom men många drabbas av olika följdsjukdomar, där bland annat hjärtkärlrelaterade sjukdomar tillhör det vanligaste. Det dystra med detta är att en hel del kommer gå bort på grund av hjärtrelaterade sjukdomar, det positiva är att vi egentligen vet vad som borde göras för att det inte ska ske. Men det sker ändå. Vi borde kunna komma en bit idag för att identifiera vad som är problemen, vad som är hindren för att dra nytta av den kunskap som finns och vilka åtgärder som kan sättas in för att åstadkomma en rejäl förbättring av folkhälsan i Sverige och livskvaliteten för de som lever med diabetes, sa Göran Hägglund.

Seminariet genomfördes av Novo Nordisk i samarbete med Riksförbundet HjärtLung och Diabetesorganisationen i Sverige (DiOS). För patienterna är kunskap och kompetens viktigt, att som patient få känna trygghet i att jag får den allra bästa hjälpen, menade Thomas Magnusson, förbundsordförande DiOS.

- Det finns massa bra vård, problemet är att alla inte får ta del av den. Det skiljer sig mellan regioner men också inom en och samma region. När jag kommer till vården vill jag att de ska prata om min diabetes, mina värden, mina risker. Vi måste hitta kommunikation så att man förstår att det är mig det handlar om och att det är jag som har möjlighet att göra något åt det, sa Thomas Magnusson.

 Patienter med mössan i hand

Christine Cars-Ingels, generalsekreterare Riksförbundet HjärtLung, menade att patienter fortfarande ofta står med mössan i hand.
- Men det är en generationsfråga som är på väg att förändras och nyckeln är att jobba i partnerskap mellan vården och patienten och vi måste jobba med motivation och coaching. Det spelar ingen roll vad vården säger till mig som patient om jag inte är motiverad att ta ansvaret.

Patienter vill helst ha en fast vårdkontakt, detta efterfrågades av 9 av 10 i en undersökning bland medlemmarna i Riksförbundet HjärtLung. De vill också ha en personlig hälsoplan. Många kopplar inte sin hjärtkärlsjukdom till livsstilsfaktorer. När förbundet frågade patienter med hjärtinfarkt varför de drabbats, svarade de flesta att det var genetiskt.

- Med en hälsoplan kan man förstå sin behandling och välja vad som passar mig. Det behövs kompetens om vad jag kan göra i min vardag, så att jag kan bli trygg och också framgångsrik i mina livsstilsförändringar, sa Christine Cars-Ingels.

Åke Åkesson, verksamhetschef, Hälsocentralen i Borgholm, lyfte betydelsen av att all sjukvård är ett teamarbete.

- Det är förödande om patienten inte får exakt samma besked från doktor och sköterska. Samtidigt måste man som doktor ha ödmjukheten att inse att det inte går att sköta diabetessjukdomen utan diabetessjuksköterska. Men de måste ha lätt och nära tillgång till support, kan man på en liten vårdcentral inte garantera denna uppdaterade support så får vi fixa det digitalt, patienten ska kunna kräva att ha en diabetessköterska som är uppdaterad och att den sköterskan ska ha tillgång till bästa kunskapen med ett knapptryck.

Patientutbildning räddar liv

Claes Held, professor i kardiologi i Uppsala och representant för Svenska Kardiologföreningen, berättade om betydelsen av patientutbildning i form av en hjärtskola efter en allvarlig hjärtkärlhändelse. Det han sett är nästan en halvering av dödlighet bland dem som deltagit i en hjärtskola jämfört med dem som inte deltagit.

-Det är slående hur stor effekt det har. Det man får lära sig i hjärtskolan är varför jag fått sjukdomen, riskfaktorer och mycket kring vad man kan göra själv som patient: sluta röka, vara fysiskt aktiv – att man förstår att detta är en del av behandlingen. För många finns också psykosociala faktorer som kan vara problem och kräver extra stöd under första perioden.

Det sägs att mängden medicinsk information fördubblas var 73:e dag. Det ser Åke Åkesson inte som något problem.

- Det finns de som ser till att detta kommer med i uppdaterade vårdprogram, och det håller vi koll på. Det är ingen ursäkt att det kommer mycket ny kunskap, det är en enastående tillgång att den nya kunskapen snabbt finns tillgänglig för oss alla. Snart borde den kunna populariseras till patienterna så att de kan gå in på listan och se; vad har vi rätt att kräva? Vilka läkemedel ska jag ha i det här läget i min diabetes osv? sa Åke Åkesson.

Ett problem är att det inte handlar om ett vårdprogram, utan om en mängd olika rekommendationer. David Nathanson, överläkare Karolinska Universitetssjukhuset och ordförande Svensk förening för Diabetologi, ser ett akut behov av nationell kunskapsstyrning. Det gäller bland annat behandling för att förebygga hjärtkärlsjukdom vid typ 2-diabetes.

- ADA, den amerikanska diabetesorganisationen, och EASD, den europeiska dito, har samlat de 200 främsta experterna i världen som har tagit fram ett fantastiskt konsensusdokument som möjliggör personcentrerad vård baserad på den sammantagna vetenskapliga basen som finns idag. Men det dokumentet matchar tyvärr inte med kloka-listorna i Sverige. Jag skulle vilja se att vi har nationell kunskapsstyrning, vi behöver inte uppfinna hjulet för det är redan gjort! De främsta experterna i världen har gått igenom hela den evidensbas som finns, det finns dokument som uppdateras regelbundet men vi lever inte efter det. Tyvärr. Jag vill komma dit, och det ligger inom räckhåll, sa David Nathanson.

Sverige efter övriga Norden

Han fick frågan om det har gjorts undersökningar av hur GLP-1-analoger och SGLT2-hämmare, de första läkemedlen som minskar risken för hjärtkärlsjukdom vid diabetes typ 2, används i Sverige. David Nathanson sa att det syns en ökad användning.

- Men en studie som publicerades i början av året jämförde förskrivningen av de nya läkemedlen GLP1-analoger och SGLT2-hämmare jämfört med gamla, dvs. insulin och SU. Och så jämförde vi Danmark, Finland, Norge och Sverige. Och Sverige ligger sämre till, vi har ungefär 20 % av patienterna på insulinbehandling, vilket är dubbelt så mycket som resten av Norden och i jämförelse använder vi även för lite nya moderna läkemedel. Här behövs en nationell kunskapsstyrning.

Vad skulle nyttan vara om vi låg i paritet med övriga Norden?

- Vi skulle få minskad samsjuklighet och mortalitet, konstaterade David Nathanson.

Claes Held tog som kardiolog på sig en del av ansvaret för detta arbete.

- Vi kardiologer lämnar gärna över ansvaret för förskrivningen av de här läkemedlen till diabetesläkarna. Men vi har ett stort ansvar och jag har börjat förskriva de här läkemedlen mer och mer, för det spelar stor roll för patienterna, det är jätteviktigt. Jag tycker att vi mer bör ha ett delat ansvar, vi har varit lite bekväma och tänkt att det här sköter diabetesläkarna och primärvården om, sa Claes Held.

Göran Hägglund sammanfattade viktiga åtgärder efter diskussionerna:

* Tydliggör sköterskans roll för att skapa större trygghet och kontinuitet.

* Betona mitt eget ansvar som patient, utan egen medverkan kommer det av allt att döma bli en sämre utveckling. Motiverande samtal, inte minst vid insjuknandet, är viktigt.

* Dra nytta av teknik och digitalisering.

* Använd kvalitetsregistren och dra lärdom av skillnader – vad gör de som vi inte gör? Hur kan vi förbättra vårt resultat?

* Engagemang hos läkare och sköterskor, sammanhållande team med en fast vårdkontakt (en koordinator).

_____

Närmare samarbete med diabetessjukvården

- för förebyggande behandling vid typ 2-diabetes

Diabetessjukdomen är en utmaning genom att det både är en metabol sjukdom som kräver sin behandling men som också leder till utveckling av hjärtkärlsjukdom som kan vara svårbehandlad.

Det konstaterar Claes Held, professor i kardiologi, Uppsala, och i styrelsen för Svenska Kardiologföreningen.

-Idag när det för första gången finns läkemedel som kan faktiskt förändra och förbättra prognosen för patienter med typ 2-diabetes sett till att förebygga hjärtkärlsjukdom, så behövs ett närmare samarbete och helhetssyn mellan diabetssjukvården och oss kardiologer som behandlar de hjärtkärlrelaterade effekterna av diabetessjukdomen, säger Claes Held.

Det krävs också en tydlig kommunikation med patienten.

- Eftersom diabetes lika mycket är en hjärtkärlsjukdom som en metabol sjukdom måste vi vara ärliga och tala om detta för patienten, men det är en balansgång hur mycket information som ges. Vi är olika som människor och informationen bör anpassas till patienten: vissa har ett stort kunskapsbehov och många frågor. Andra vill inte veta lika mycket, de tar sina mediciner och följer våra råd, sedan är de rätt nöjda, konstaterar Claes Held.

De riktlinjer och vårdprogram som nu tydligt kopplar behandling av diabetes med att förebygga hjärtkärlsjukdom, ställer nya krav.

-Äldre preparat har förbättrat sockerläget men inte risken för hjärtkärlkomplikationer. Nu har det kommit studier för två läkemedelsgrupper som visat positiva effekter med att minska hjärtkärlkomplikationer och detta diskuteras mycket i läkarkåren. Läkemedlen har hittills i huvudsak skrivits ut av diabetesläkare eller primärvården, men vi kardiologer behöver bli bättre på att också sätta in dessa preparat och jag har själv börjat göra det när jag ser att patienten inte redan får dem, säger Claes Held.

Som en följd av forskningsframgångarna kring typ 2-diabetes och förebyggande behandling för att undvika hjärtkärlkomplikationer, har Kardiologföreningen ”diabetes och hjärtkärlsjukdom” som tema på sina interna utbildningsprogram under 2019.

-Implementeringen av ny kunskap sker inte över en helg från fredag till måndag, det tar lång tid. Utbildningsprogrammen med kunskapsutbyte och uppdaterade nationella riktlinjer om att de nya läkemedlen bör övervägas när vi ser att patienten inte står på dem, är alla steg i rätt riktning, säger Claes Held.

Det finns ännu begränsad data i RIKS-HIA SWEDEHEART om hur stor andel av patienter med typ 2-diabetes som får denna nya läkemedelsbehandling för att förebygga hjärtkärlkomplikationer, och Claes Held tror att det varit en viss tröghet i implementeringen.

- Ibland kan skiften i behandlingsrutiner gå snabbt, ibland tar det lång tid att ändra behandlingstraditioner. Jag har en känsla av att i detta fall har det tagit lite längre tid än vanligt, men jag vet att de nya läkemedlen används alltmer. Det är fortfarande relativt nytt i våra register, men jag hoppas vi kan se förändringar under 2020, säger Claes Held.

Rapportör
Lena Bergling, pressansvarig för seminariet.
RMP – Redaktion, Media  & PR AB, Stockholm

Nyhetsinfo
www red DiabetologNytt