- Trots alla framsteg som gjorts inom diabetesområdet så är problemet med hypoglykemier lika viktigt som för 30 år sedan. Dessutom har många underskattat effekterna av de allvarliga hypoglykemierna. Biokemiska effekter kan sitta i upp till en vecka. Dessa ökar risken för allvarliga hjärtkärlhändelser. 

Det säger den framstående forskaren och hedersprofessorn Brian M Frier från universitetet i Edingburg i Skottland. Han var inbjuden och föreläste om hypoglykemier (låg blodsockerhalt) under Diabetologiskt Vårmöte i Stockholm 13-15/3 med nästan 700 deltagare från hela Sverige. 

Det är först nu med modern kontinuerlig glukos-mätteknik, som möjligheten finns att se hur ofta hypoglykemier inträffar och när de inträffar på dygnet. Och hypoglykemier är mer frekventa och kan göra större skada än man tidigare trott. 

Drygt 4% av diabetesrelaterade dödsfall hos vuxna med typ 1 diabetes anses orsakas av allvarliga hypoglykemier. Dessutom klassas ofta dödsfall orsakade av hypoglykemier som något annat, enligt Brian Frier. 

Patienter med typ 2-diabetes har en mycket högre dödlighet två år efter att de fått vård på sjukhus för allvarlig hypoglykemi förorsakad av sulfonylurea eller insulin. Därför tar internationella guidelines senaste åren upp att sulfonylurea ska helst undvikas vid typ 2 diabetes pga stor risk för långvarig hypoglykemi med på så sätt ökad risk för dödsfall. Insulin ska om möjligt insättas först efter att GLP-1-analog satts in Detta läkemedel ger enbart normoglykemi utan någon ökad risk för hypoglykemi. 

Stort stresspåslag 

Stresspåslaget vid en hypoglykemi är stort. När adrenalinet utsöndras för att höja blodsockret, så påverkas hjärtrytmen, blodtrycket och mängden blod som passerar genom hjärtat och stora delar av hjärt-kärlsystemet. Kärlen är också stelare hos många individer med långvarig diabetes, vilket ytterligare förstärker de negativa effekterna. 

Hos personer med typ 2-diabetes, som redan har en etablerad hjärt-kärlsjukdom, är hjärtarytmier vanligare under sömn i samband med en hypoglykemi än när de är vakna.

- Under sömnen kan hypoglykemien vara flera timmar lång utan att individen noterar den. Efter en sådan natt känner sig många patienter trötta, bakfulla och nedstämda. 

Minskad risk för hypoglykemi

Det positiva är att de nya, modernare insulinerna vid typ 1 diabetes minskar risken för nattliga hypoglykemier. Det gör även de nya insulinpumparna som stänger av insulintillförseln, om blodsockret blir för lågt och är speciellt värdefullt under natten, då hypoglykemi annars upptäcks mindre lätt. De patienter som saknar kontinuerlig glukos-monitorering av sitt blodsocker bör varnas för riskerna med nattliga hypoglykemier. De bör rådas att rutinmässigt testa sitt blodsocker innan de går och lägger sig, anser Brian Frier. 

- Hypoglykemier har ofta avfärdats som ett snabbt övergående problem, så snart blodsockernivån är normaliserad. De kan dock utgöra en belastning på hjärtat och vissa effekter finns kvar i upp till en vecka. Under den tiden kan patienterna vara extra sårbara för andra hjärt-kärlhändelser. Det gäller speciellt äldre personer som redan har hjärt-kärlsjukdomar eller annan samsjuklighet, säger Brian Frier och fortsätter: 

- Följderna kan bli verkligt allvarliga; de kan falla ned för en trappa och skada sig, få en hjärtattack eller krascha med bilen. Vi vet inte hur ofta sådant händer på grund av hypoglykemier.

- Långt ifrån alla hypoglykemier rapporteras. 75 procent av personer med insulin-behandlad diabetes berättar aldrig för sjukvårdspersonalen om sina hypoglykemier, säger Brian Frier. 

Psykisk påverkan 

Men effekterna ligger också på ett psykiskt plan, eftersom hjärnan påverkas vid en hypoglykemi. Humöret förändras, de kognitiva förmågorna försämras, vilket kan upplevas som pinsamt och ett ovälkommet avbrott i vardagslivet. Även arbets- och körförmågan kan påverkas av hypoglykemi.

Professor Frier är mycket engagerad i hypoglykemiers inverkan på körförmågan. 

- I körsimulatorer har vi sett att föraren ofta själv inte uppfattar att hypoglykemin påverkar körförmågan. Men individen blir obeslutsam, vinglar ut ur körfältet eller kör av vägen och kraschar.

En allvarlig risk är att upprepade hypoglykemier kan orsaka kognitiv svikt hos äldre personer och kan då påskynda utvecklingen av demens. Så ju färre hypoglykemier desto bättre, upprepar åter prof Brian Frier. 

Sänker insulindosen 

- Även en mild hypoglykemin upplevs som mycket obehaglig, säger Brian Frier. 

Studier visar att skräcken för hypoglykemier gör, att majoriteten av patienterna på eget bevåg minskar ned på insulinet alltför mycket och äter allt fler mellanmål, vilket gör att blodsockerkontrollen med HbA1c då blir mindre bra. 

Efter en allvarlig hypoglykemi sänker hela 79 procent av patienter med typ 1 diabetes sin insulindos och 58 procent av patienter med typ 2-diabetes. 

- Men det oroande är att även vid en mild hypoglykemi så ändrar många sin insulindos, 74 procent av personer med typ 1 diabetes och 58 procent av personer med typ 2-diabetes - utan att vården aktivt informras, säger Brian Frier. Vården måste mer aktivt fråga efter hypoglykemier och få reda på aktuella insulindoser.

Blodsockersvängningar ökar risken för allvarliga hypoglykemier med tio gånger 

Stora fluktuationer i blodsockervärdena har i en studie visat sig tiofaldiga risken för allvarliga hypoglykemier bland patienter med typ 2 diabetes jämfört med dem som har en mer jämn blodsockernivå. 

Brian Frier anser, att samverkan och dialog med patienterna måste förbättras. Tidsnöd kan göra att läkaren missar risken och informationen kringhypoglykemier, om inte patienten själv ställer frågan, vilket endast 25 procent gör. 

- Vi måste ge bättre information om hypoglykemier vid diagnos - bättre utbildning i egenvård. Det är viktigt, att patienter förstår att det är en hypoglykemi, när de får den. Och närstående måste också utbildas och tas om hand bättre. Speciellt närstående till patienter med typ 1 diabetes, som kan vara väldigt arga för att de inte får stöd av vården utan tvingas ta hand om sin närstående som utan förvarning får hypoglykemi, säger Brian Frier. 

- Här har diabetessköterskorna en viktig nyckelroll, anser han, då de ofta har mer tid vid återbesök. Viktigt är också att upprepa informationen vid varje årsbesök, speciellt för de äldre patienterna, som ofta upplever informationen om kost, motion, fotvård och mediciner som överväldigande. Och informationen om hypoglykemier kan hamna, som sagt, helt i skymundan. 

Time-In-Range TIR 

Ett relativt nytt begrepp inom diabetologin är ”time in range”, dvs tid inom glukosmålvärde, 4-8 mmol/l barn-ungdomar och gravida med typ 1 diabetes, övriga vuxna 4-10 mmol/l. Detta är ett sätt att mäta hur många procent av totala dygnet som patienten ligger inom målvärdet för blodsockret, helst uppåt 65-70%.

Detta  går att göra med modern kontinuerlig glukos-mätteknik. Tid i det låga området under 4 mmol/l (hypoglykemi) bör helst ligga under 5% av totala tiden. För patienterna är TIR konkret och ett mer enkelt och förståeligt redskap. Det är lättare att förstå än det abstrakta HbA1c, som dock liksom tidigare bör regelbundet analyseras vid besök. TIR är ett komplement till HbA1c.

- Kontinuerlig glukosmätning kostar en del, men patienterna gillar det verkligen och har nytta av det, speciellt personer med typ 1 diabetes. Det gör att de även kan se glukos-trenden, om blodsockret är på väg ned eller upp, genom trendpilar. Det ger patienterna större trygghet och självsäkerhet, och kan då också lättare att ta större ansvar för sin diabetes.

- Detta med kontinuerlig glukosmätning och begreppet Time In Range är ett av de största framstegen som vi sett under de senaste 30-40 åren när det gäller att hantera diabetes, säger Brian Frier. Och upprepar igen, att allvarlig hypoglykemi aktivt måste förhindras.

Katarina Mattsson 

Medicinjournalist 

Faktaruta enligt Brian Frier

Hypoglykemier försämrar prognosen 

* Allvarliga hypoglykemier är tre gånger vanligare vid typ 1-diabetes jämfört med vid typ 2-diabetes. 

* Bland patienter med typ 1 diabetes, som tar flera insulininjektioner per dag, så får i vissa undersökningar 30-40 procent en allvarlig hypoglykemi per år. Vissa patienter har ökad risk för hypoglykemi. Och 25 procent av patienter med typ 2-diabetes. 

* Vid typ 1-diabetes är frekvensen av milda hypoglykemier i snitt två per vecka. Och färre än en per vecka vid typ 2-diabetes.

Nyhetsinfo

www red DiabetologNytt