Rapport till DiabetologNytt från

Prof Johan Jendle, ÖL, Örebro Universitetssjukhus

ST-läk Ali Sharif, Ögonkliniken, Centralsjukhuset Karlstad

ÖL Karl-Johan Hellgren, MD, Centralsjukhuset Karlstad

 

Den europeiska diabetesföreningen EASD ordnar ett årligt möte om ögonkomplikationer genom EASD eye complication (EASDec) study group. Det är ett av världens ledande forum för ögonläkare, diabetologer och forskare med intresse för diabetesretinopati. Årets möte hölls i ett soligt Belfast. Det var glädjande att se att mötet nu lockat fler svenska deltagare än tidigare. I denna artikel vill vi återge en överblick av mötets bredd och några nyheter som presenterats vid EASDec 2018.

 

Idén att använda artificiell intelligens har diskuterats sedan mer än 60 år. AI har nu accelererat i en allt snabbare takt och anses bli nästa industriella revolution. Med stora datamängder kan man träna datorer med olika algoritmer att fatta beslut, sk machine learning. Nya strategier och algoritmer har utvecklats parallellt med en ökad kapacitet hos våra datorer. Med neurala nätverk och nya processorer har machine learning utvecklats att använda mycket stora datamängder sk deep learning.

 

AI gör nu även sitt intåg I medicinska världen där man med hjälp av bildanalys t ex av ögonbottenfotografier kan sålla fram de bilder som har normala fynd och de patologiska.  Man sparar då ögonläkartid/granskartid. Man kan även få systemen att peka på en sk region of interest (ROI) för att underlätta för granskaren. De idag mest avancerade programmen klarar även av att klassificera ögonbottenförändringarna med god sensitivitet men med varierande specificitet i kliniska studier. Det blir spännande att se inom den närmaste framtiden om systemen är tillämpbara i en svensk/nordisk diabetesögonsjukvård med individuella riskbaserade screeningintervall.

 

Guidelines har kommit i USA för AI vid ögonbottenfotografering. Guidelines for autonomous AI, American telemedicine association. Exempel på program från företag och utvecklingsprojekt från universitetet som erbjuder automatisk bildtolkning är; EyeArt, IDx-DR, Retmarker och DAPHNE. Därutöver finns stora aktörer som IBM med Watson datorn och Google med pågående projekt. Samtliga dessa var närvarande när EASDs ögonkomplikationsgrupp (EASDec) hade sitt årliga möte i Belfast Nordirland 25-26 Maj 2018.

 

Behandling av diabetiskt makulaödem (DME) med anti VEGF (t ex Ranibizumab (Lucentis) och aflibercept (Eylea)) har använts under flera år i klinisk praxis. Forskningen idag riktar nu in sig på att hitta andra mekanismer att kunna påverka DR och DME dels som monoterapier och i kombination med anti VGEF.

 

Intraokulär Angiopoetin-2-hämmare. Ang-2 är en molekyl som deltar I signaleringen och är kopplad till utveckling av både DR and DME. Ang-2 destabiliserar den vaskulära väggen. Man har nu tagit fram en antikropp som kan blockera Ang-2. RG7716 (Roche) är en bisektionell antikropp för intravitreal användning. RG7716 liknar till viss del GLP-1 RA dulaglutide med en FC del som består av en immunoglobulin kedja kopplad till epitopmolekylen. I en direkt jämförande studie mot Ranibizumab (The Boulevard study) med hittills 6 månaders uppföljning visade RG7716 lovande resultat på synskärpa.

 

Intraoculär steroidbehandling. Iluvien (implantat med intraoculär kortikosteroid med en lokaleffekt under många månader) har undersökt i IRISS, en långtids säkerhetsstudie. Studien har en observationell design med 5 års uppföljning. Vid kroniskt DME kan effekten av Illuvien som monoterapi ge synförbättring men som biverkan ska noteras att 24% av patienterna behövde trycksänkande ögondroppar och 1 % krävde trycksänkande ögonoperation.

 

Övrigt om behandling laser och ljus. Laserbehandling vid makulaödem har minskat senaste åren men är fortfarande ett behandlingsalternativ för vissa patienter och har en mer långsam effekt på synfunktionen. Nya studier pågår med sk fotobiomodulation där man med lågenergiljus förändrar biologiska cellulära processer i ögat för att försöka påverka sjukdomsförloppet.

 

DR anses vara en specifik neurovaskulär diabeteskomplikation snarare än en vaskulär komplikation. Kliniska och experimentella studier visar på tidig neurodysfunktion, neurodegeneration och nedsatt autoregulation av blodflödet i näthinnan. Vilka förändringar som kommer först och hur samspelet mellan nervceller, gliaceller och blodkärl fungerar är av stort intresse för att få förståelse för sjukdomens tidiga utveckling och hitta nya terapier. I detta perspektiv noterade vi särskilt två/tre experimentella studier.

 

Den första av dessa visade på ökade nivåer av Endotelin-1 och dess receptorer i näthinnan hos möss med diabetes. När Endotelinrecepterorna ETA och ETB blockerades med topikal behandling av Bosentan såg man en minskad glios och apoptos i retina samt minskat vaskulärt läckage.

 

Den andra studien som särskilt fångade vårt intresse utgick från att hämma en låggradig kronisk inflammation i näthinnan som man tror kan orsaka de tidigaste förändringarna. I denna studie hämmades placental growth factor med intravitreal injektion av anti-P1GF-antikroppar hos möss med diabetes vilket ledde till minskade nivåer av inflammatoriska markörer i näthinnan. Av intresse är att placentär tillväxtfaktor tillhör samma familj som VEGF och är en möjlig angreppspunkt för behandling av diabetesretinopati. En anti-P1GF-antikropp (THR317) har i djurexperimentella studier visats inhibera vaskulärt läckage, och leda till en bättre pericyttäckning av ögats kapillärer.

 

Vårt arbete för att upptäcka behandlingskrävande diabetes retinopati kan snart förändras med introduktion av avancerade beslutsstöd som grundar sig på stora mängder data och artificiell intelligens. Vi ser fram emot nya behandlingsstrategier från lovande kliniska och experimentella studier samt rekommenderar alla med intresse av diabetesretinopati att i maj 2019 åka på näst

 

Nyhetsinfo

www red DiabetologNytt