När det är fest är det kanske roligt att hänga med de coola, men när man är sjuk ger det måhända mer att dväljas bland nördarna. Och på ATTD odlas nördfaktorn intensivt för att kunna bidra till en förbättrad diabetesvård.

 

Ett budskap som trummades ut på de flesta av mötets sessioner är etablerandet av en väsentlig konsensus om att använda Time in Range (TIR) som utfallsmått både inom klinik och forskning. Under flera år, inklusive en följd av ATTD-möten, har det debatterats vilket mått på glykemiskt behandlingsutfall som skall användas. Bekymret är att HbA1c är för trubbigt och opedagogiskt för att kunna användas vid diskussion med patienter kring behandlingsjusteringar och problemlösningsmetoder. Samma HbA1c-värden kan motsvaras av väldigt olika glykemiska mönster vilka kan behöva helt olika åtgärder och strategier. HbA1c har ett etablerat värde som mått på vårdkvalitet på gruppnivå och som medicinsk riskmarkör för den enskilda patienten men ger föga vägledning när problem ska lösas. Dessutom behövs en överenskommelse om vilka mått som skall användas vid jämförelse mellan olika alternativa behandlingsstrategier.

 

Men vilken range avses? Finns det bara ett relevant område? Några talar om time in ranges, dvs pluralis, tex såväl målområde som time in hypoglycemia. Enligt ADA m fl

 

Standardizing clinically meaningful outcome measures beyond HbA1c for type 1 diabetes: A consensus report of the American Association of Clinical Endocrinologists, the American Association of Diabetes Educators, the American Diabetes Association, the Endocrine Society, JDRF International, The Leona M. and Harry B. Helmsley Charitable Trust, the Pediatric Endocrine Society, and the T1D Exchange Diabetes Care 2017;40:1622–1630

 

avses TIR 4-10 mmol/l. För en svensk barndiabetolog ger ju detta skrämselhicka, då et betyder att flera års hårt arbete att hjälpa våra patienter till en glykemisk situation, som ger mindre komplikationsrisk, går förlorat om vi backar till en äldre målbild. En lösning kan vara att använda sig av den av ATTD föreslagna termen Time in Target för området 4-7,8 mmol/l

 

International consensus on use of continuous glucose monitoring, Danne T et al, Diabetes Care 2017 dec

 

för befolkningsgrupper som barn och unga vuxna (inklusive gravida) som är i övrigt tämligen friska. Det gäller att hålla tungan rätt i mun och ha ordning på terminologin när sedan behandlingsalternativ jämförs. Här finns också uppdaterade och CGM-anpassade hypoglykemidefinitioner att förhålla sig till

 

Glucose concentrations of less than 3.0 mmol/l (54 mg/dl) should be reported in clinical trials: a joint position statement of the American Diabetes Association and the Europian Association for the Study of Diabetes The International Hypoglycaemia Study GroupDiabetologia (2017) 60:3–6

https://doi.org10.1007/s00125-016-4146-6

 

där i synnerhet skillnaden mellan ”serious” och ”severe” (båda kan ju översättas med allvarlig) hypoglykemi kan vålla förvirring i studier som syftar till att jämföra behandlingsresultat medan den gamla gränsen < 4,0 mmol/l bibehålls, eller skrivet ≤3,9 mmol/l om man ska vara riktigt petig), för att markera ett kliniskt lågt glukosvärde som bör åtgärdas och undvikas men inte nödvändigtvis behöver rapporteras i kliniska prövningar.

 

Diskussionen kring hur glykemisk variabilitet skall mätas och beskrivas fortgår. De flesta tycks använda standard deviation (SD) som ett enkelt och praktiskt mått. Invändningen är att detta är väldigt tätt sammankopplat med medelvärdet varför det föreslås vara mer ändamålsenligt att justera för medelvärdet genom att dela med detta och därmed få fram variationskoefficienten, CV. Debatten lär fortsätta.

 

 

Tekniker finns för att modernisera substitutionsbehandling med insulin vid diabetes. Det är nödvändigt att förbättra vården avsevärt så länge ingen kurativ behandling kan erbjudas. Återkommande hänvisades till

 

Millers Current status of type 1 diabetes treatment in the US: Updated data from the T1D exchange clinic registry Diabetes Care 2015

 

med de bedrövliga behandlingsresultat som uppnås avseende HbA1c för patienter i USA med diabetes, i synnerhet i åldersgruppen 15-25 år. I ärlighetens namn hade man behövt lyfta fram att det finns andra behandlingstraditioner, tex den svenska, som lyckas avsevärt bättre. Det tar dock inte bort behovet av förbättrade hjälpmedel, tvärtom, men det visar att ett annat utfall är möjligt.

 

Även om tekniker finns att förbättra räcker inte detta. Det behövs regulatoriska myndigheter, det behövs säkerhetskontroller av utrustningen, ekonomiska medel och massor med kunskap inom vården för att tekniken skall kunna användas på optimalt sätt för varje behövande person. Syftet med tekniken är att på ett bästa sätt bidra till god hälsa och livskvalitet på kort och lång sikt för varje person med diabetes. Realistiskt sett kommer tekniktillskotten inte att göra insulinbehandlingen mindre ansträngande för personer med diabetes och deras omgivning men den kommer att ge mer hälsa per investerat arbetsmoment. Därför är det trist och ett tecken på okunnighet att den svenska Försäkringskassan sänker stödet i form av vårdbidrag till föräldrar till barn med diabetes utifrån att det nu finns hjälpmedel som pumpar och CGM istället för att inse att behandlingsintensiteten ökat avsevärt under de senaste årtiondena.

 

Som sades någonstans under ATTD; det största hälsohotet för personer med diabetes är sannolikt behandlingsnihilism från samhälle och sjukvård.

 

Bristen på pengar och struktur för införande av förbättringar och regulatoriskt stöd och säkerhetskontroller driver människor till kreativa och många gånger kanske välmenande eget experimenterande med hjälpmedel i den sk Do It Yourself (DIY) rörelsen. Ett nytt tillskott i denna rörelse är att bristen på pengar till insulinpennor gör att någon kommit sig för att skriva ut insulinpennor på 3D-skrivare. De ser jättefina ut och sägs dosera i steg om 0,1 E vilket är önskvärt även i ett i-landsperspektiv. Men vem garanterar att de ger avsedd mängd insulin? På samma sätt sysslar andra med modifiering och trimning av pumpar med mer eller mindre automatiserad insulintillförsel. På samma sätt som man numera helt okomplicerat kan köpa komponenter för att trimma en elcykel att nå betydligt högre fart än avsett går det att plocka ut bygganvisningar och köpa komponenter för trimning av insulinpumpsystem på nätet. Uppvuxen i klassisk svensk glesbygd har jag sett en del mopeder och epatraktorer gå märkligt fort. Jag vet också att olyckor händer mycket lätt och kan få fruktansvärda konsekvenser. Så småningom växer de flesta upp och inser att även om det är väldigt tråkigt och ibland kan upplevas som begränsande för den individuella friheten så har vi gemensamt i god demokratisk ordning fattat vissa beslut om regler kring potentiellt farliga verksamheter som fortskaffningsmedel och medicinteknik. Ändå finns det två pumpföretag, Dana och Roche, som helt öppet allierar sig med nätverk som sysslar med oauktoriserat modifierande och trimning av deras produkter. Hur långt sträcker sig producentansvaret i dessa fall? Sannolikt är väl detta en gråzon där inget svar finns förrän frågan underställs rättslig prövning. Se gärna inslag på Sveriges Radio 180120 (http://t.sr.se/2BgBDVt) om trimning av elcyklar.

 

Medtronic dominerar marknaden och fältet. I Europa levererar de ett pumpsystem som utifrån sensorvärden och en algoritm som kan prediktera låga glukosvärden kan avbryta insulintillförseln, 640G. I USA finns nästa generation 670 G, som styr den fortlöpande insulintillförseln, det vi i en klassiskt programmerad pump kallar basaldosen, utifrån glukosnivåer. I den händelse pumpens algoritm har svårt att bedöma insulinbehovet övergår patienten till en klassiskt förprogrammerad basaldos. Av företaget kallas detta, med ett visst mått av hybris, hybrid closed loop.

 

Systemet kräver, att användaren tar bolusdoser inför varje måltid och gör vissa programmeringar för att hitta rätt storlek på dessa basaldoser. Data från USA visar att pumpen i genomsnitt 5,6 gånger per vecka, dvs nästan dagligen, återgår till förprogrammerat klassisk basaldostillförsel och då fungerar som en 640G. Pumpsystemet kräver att användaren kalibrerar systemet med blodprover 3-4 gånger per dygn. Det är principiellt ett stort och efterlängtat framsteg att få in denna produkt i Europa och därmed i svensk sjukvård. Men det kommer att innebära en hel del merarbete för patienterna och sjukvården.

 

I amerikansk sjukvård har pumpsystemet vunnit både godkännande av FDA, den regulatoriska myndigheten, och stor acceptans bland försäkringsbolagen som betalar insulinbehandlingen. ATTD-mötets arrangörer ställde sig frågande till varför produkten inte är CE-märkt och godkänd i Europa och initierade ett upprop till myndigheten att snabba på hanteringe av ärendet.

 

I Sverige är situationen den att systemet alltså inte är godkänt av de europeiska myndigheterna. Det geniala med iCGM som tex Freestyle Libre är enkelheten. En pump av den typ som Medtronic 670G representerar kommer knappast bli någon kioskvältare på samma sätt, då den är en väldigt komplicerad och ganska jobbig produkt att använda. För rätt användare kommer den att tillföra mycket, men många kommer att ha svårt att trivas med denna typ av verktyg.

 

Den amerikanska erfarenheten som delgavs på ATTD var att det är mycket viktigt att den tilltänkta användaren har rimliga förväntningar på systemet, annars kommer resultatet med största sannolikhet att bli besvikelse och frustration. Vem vill de direkt avråda från att använda systemet? Det är, enkelt beskrivet, två grupper av patienter. Det ena är de som har ett stort behov av att ha kontroll över situationen, som redan kör avancerad open loop med CGM och pump och redan når utmärkt glykemisk kontroll. De får sannolikt inte friskare blodsocker av att använda Medtronic 670G, kanske tvärtom högre medelblodsocker och mindre time in target. Den andra gruppen som direkt avråds är de som inte mäktar att genomföra alla de procedurer som pumpsystemet kräver omgående av användaren. Systemet kopplar ifrån, om användaren får för höga glukosnivåer eller om systemet blir det minsta osäkert på kalibreringarna av CGM-delen. Dessutom måste användaren acceptera och hudmässigt klara att ha både CGM och pump på kroppen.

 

Erfarenheterna från USA är också att diabetesteamets medlemmar måste vara mycket rutinerade i det praktiska hanterandet av pumpsystemet. Det förefaller alltså angeläget att inte missa något av de tillfällen till praktisk pumpträning som bjuds för medarbetarna, t ex vid patientutbildning i systemen. Min tolkning är att de team som inte själva utbildar sina patienter i pumpanvändande utan överlåter tex pumpstarter till företagens representanter kommer att få mycket svårt att bedriva bra diabetesvård med modernare insulinpumpar. Vårdgivarna i diabetesteamet måste kunna på kliniken förekommande pumpsystem utan och innan.

 

En nyhet som kom under mötet är att Rubin-Medical, som sedan tidigare marknadsfört Animaspumpen, framöver kommer att marknadsföra Tandems pump i Sverige. CE-ansökan ska enligt uppgift vara inlämnad för godkännande i Europa. Tandem har ett samarbete med Dexcom kring integrering av kommande sensorsystem i pumpalgoritmen. Tandempumpen finns sedan tidigare i USA. Den är den första pumpen med display med touch-kontroll – som en modern användarvänlig smartphone.

 

Om Animas frånvaro var en gåta på förra ATTD, så var den nu ett etablerat faktum. Det belyser hur marknaden fungerar. Det belyser också vikten av att inte vara sårbart utlämnad till en leverantör i upphandlingar och liknande situationer.

 

På patchpumpsssidan var det inga större nyheter. Tråkigt, för det är ett segment som nog behövs som komplement. En bidragande svårighet för patchpumpföretagen kan vara att det i vissa länder är så att pumpanvändaren själv får köpa pumpen, men sjukvårdssystemet/försäkringen kan betala de utbytbara delarna, dvs slangar, nålar, reservoarer osv. Patchpumpen passar då till sin natur inte in i systemet.

För den som vill läsa på om prestanda i de olika pumpsystemen finns

 

Adolfsson P, Ziegler R, Hanas R. Continuous subcutaneous insulin infusion: Special needs for children. Pediatr Diabetes. 2017;18:255–261.

https://doi.org/ 10.1111/pedi.12491

 

som innehåller information om tekniska prestanda. På ATTD fanns två postrar där Ziegler m fl undersökte precisionen i insulindoseringen i några olika pumpmärken. Det visade sig utöver att precisionen varierade över tid, så är den också olika beroende på vilken typ av infusionsset som användes.

 

När nu pumpbehandling blir alltmer vanligt och åldersspannet för pumpbehandlade patienter växer, är det märkligt att pumpar genomgående designas och utformas för personer med ganska likartade behov avseende insulinmängd och användarvänlighet. Pumparna borde utvecklas på samma sätt som mobiltelefoner med större knappar och större text på skärmarna. Det är mycket, att det inte finns pumpar som passar personer med mycket litet insulinbehov, tex små barn. När pumpanvändarna har så olika behov behöver pumparna kunna anpassas efter användarens behov på ett tydligare sätt.

 

Ett symposium handlade om hantering av tekniska hjälpmedel för insulinbehandling under uppväxten. De särskilda utmaningar som uppstår under förskoleålder, skolålder och ungdomsår belystes. Mötet avslutades med en genomgång av tillgången till, eller bristen på, moderna insuliner, vård och hjälpmedel i Brasilien. Situationen i Brasilien innehåller en förbättringspotential samtidigt som man har goda förutsättningar att utveckla vården, då där finns drivande och engagerade kompetenta barndiabetologer med tillgång till ett internationellt nätverk i form av ISPAD. Symposiet var ett samarrangemang mellan den internationella barndiabetsorganisationen ISPAD och ATTD. Nästa gemensamma möte kommer att hållas under ISPADs konferens i Hyderabad, Indien, i oktober 2018.

 

Helautomatiserad insulintillförsel, dvs full closed loop utan användarstyrd bolusdosering, är fortfarande något som främst prövas i forskningsmiljö. Det är långt kvar till kommersiellt tillgängliga produkter. En rimlig analogi är kanske fordonsindustrin. Mer och mer av användarstöd tillkommer men det är ännu inte dags att ersätta ratt, gas och broms med ett skrivbord. Vill man jobba med annat under restiden kan man ta tåget. Vill man inte behöva befatta sig med eget arbete med insulinbehandlingen, får man låta bli att insjukna i diabetes. Eftersom det senare inte är valbart behövs en stödjande personcentrerad sjukvård med kompetens att hitta rätt hjälpmedel för rätt patient.

 

Snabbare måltidsinsulin, insulin aspart, Fiasp®, är ett litet steg framåt, rätt använt och med mer kunskap kommer det sannolikt att bli ett väsentligt tillskott i synnerhet som pumpinsulin. Det första man behöver titta på i pumpfunktionen är hur snabbt bolusdosen ges. Det gäller att veta hur de på kliniken använda pumparna ger bolusdoserna, det kan skilja många minuter mellan olika pumpmärken i default-inställning. En del inställningar och sätt att bolusdosera kommer nog att behöva justeras, tex kan tankesättet avseende förlängd bolus att behöva ses över. Men insulinet behöver ges i tid före maten, det visar alla effektkurvor. Tyvärr är studierna gjorda på ett sådant sätt, att det inte framhäver preparatets fördelar. Faster aspart givet efter maten är inte bättre, snarast något sämre, än vanligt aspart givet före maten. Nä, men rent krasst så kan det ju då vara lika bra att ge ett annat betydligt billigare analogpreparat före maten och sen köpa sensorer för pengarna? Men om man istället gjort en bättre studie av preparatet använt på optimalt sätt så hade det kanske funnits en annan betalningsvilja från samhällets (TLVs) sida. Det skall bli spännande om och när det kommer fler alternativ till uppsnabbade insulinanaloger. Men på det som finns idag saknar vi barnstudier. Och, i synnerhet med den varning som kom från läkemedelsverket helt nyligt om det olämpliga att dra upp insulin ur förfyllda pennor i åtanke, borde preparatet finnas att tillgå i ampuller i Sverige.

 

Varningen från europeiska läkemedelsverket om riskerna som följer av oskicket att dra upp insulin ur förfyllda pennor, se inlägg på  www.dagensdiabetes.se, hör sannolikt ihop med de risker som uppstått för feldoseringar då det nu finns en uppsjö av olika insulinstyrkor på marknaden. När sedan insulinet dras upp i insulinsprutor, uppstår misstag i dosering. Sannolikheten att sådana misstag sker och har skett även i svensk sjukvård är mycket stor. Detta understryker också behovet av att det borde finnas pumpar tillgängliga på marknaden som är anpassade för personer, oftast mycket små barn, med så litet insulinbehov att insulinet i nuläget behöver spädas till 10 E/ml för att en rimligt modern pumpbehandling skall kunna genomföras med tex temporära basaldosjusteringar. I Cambridge görs också closed loop studier på småbarn, där man just tittar på skillnader i behandlingsutfall som TIR och glykemisk variabilitet med utspätt insulin jämfört med insulin med styrkan 100 E/ml.

 

Kort innan ATTD kom i dec en publikation, som lyfte fram skillnader i insulinkoncentration hos preparat uthämtade på apotek på olika ställen i USA från två olika insulinföretag

 

Carter AW, Heineman L. Insulin concentration in vials randomly purchased in pharmacies in the United States: Considerable loss in the cold supply chain. Diabetes Technology Society 2017

http://DOI: 10.1177/1932296817747292

 

Märkligt nog var det inget av de berörda företagen som lyfte fram någon som helst saklig motinformation om detta under mötet - trots att åtminstone ett företag hade ett stort symposium på mötet. Mer artiklar är på gång i ämnet.

 

Den andra läkemedelsnyheten var glukagon som nu förhoppningsvis under 2018 kommer som beredning avsedd att ge nasalt vid medvetslöshet eller kramper orsakade av hypoglykemi. Detta omtalades på EASD i höstas och har funnits på postrar på tidigare ATTD-kongresser. Praktiskt skulle glukagon som nässpray underlätta avsevärt för omgivningen kring varje insulinbehandlad person. Samma dos ges oberoende av kroppsvikt. Hållbarhet är 2 år.

 

Ytterligare en glukagon-nyhet gällde en mer stabil glukagonberedning som skall underlätta för de som använder pumpar med både insulin och glukagon. Teamet som arbetar med denna typ av system i sina automatiserade insulin- (och glukagon-) tillförselsystem säger sig nu snart ha en kommersiellt tillgänglig pump med två reservoarer, en för insulin och en för glukagon. De säger själva att majoriteten av deras användare i cross-overstudier föredrar att ha båda hormonen i pumpen framför bara det ena. Metodologiskt kan man ha två invändningar mot detta, dels en selection bias att de ju är med i studien för att de finner denna modell tilltalande men också att nöjdheten med ”insulin only” kanske också delvis beror av hur bra detta system är utan möjligheten till glukagon. Men tanken är intressant och en stabilare glukagonberedning skulle underlätta för användare av denna typ av ”dual hormon” system.

 

Det går ännu inte att på något bra sätt mäta glukos utan att sticka hål på personen. Försök görs men de är mycket långt från meningsfullt användbara produkter. De flesta mätarna utom en är tekniskt-kemiskt tämligen likartade, den enda som skiljer sig tekniskt är den ljusbaserade Eversense. Eversense går nu över i CE-godkänt 180-dagarsbruk. Senseonics nämnde på mötet, att studier pågår på vuxna med Eversense under 1 år, dvs sensorn byts bara en gång per år. Eversense saknar fortfarande barnindikation. Studierna behövs. På barnsidan är det framförallt de med så svåra eksem att de inte kan använda andra typer av sensorer samt i synnerhet tonårspojkar med fet hy och frekvent duschande som är de två mest behövande grupperna.

 

Sensorerna av alla märken sägs vara på väg att bli bättre. Dexcom siktar på färre kalibreringar i kommande versioner. Modell G6 är helt kalibreringsfri.

 

Frånvaron av studier kring sensorbruk på åldrande hud, som hos äldre-äldre är slående. Frånvaron av talande sensoravläsare som inte är mobiltelefoner är märklig på ett teknikmöte som ATTD. Periodvis har frågor kring typ 2 diabetes, där det finns enormt mycket pengar att hämta för leverantörerna, svämmat över mötet, så var det dessbättre inte denna gång. Det är slående, att kongressen i övrigt handlar om i övrigt tämligen friska personer i ung vuxen ålder med typ 1 diabetes som enda sjukdom. Ingenting om hjälpmedel avpassade för personer med kognitiva eller neuropsykiatriska funktionshinder tex. Sannolikt avspeglar det den kommersiella sidan av temat, då det knappast kan vara frånvaron av intressanta vårdaspekter att beforska eller avsaknad av behov av teknikstöd, som tar bort frågan från agendan.

 

 

 

eller ännu enklare på

 

 

 

Nästa möte blir i Berlin 20-23/2 2019

 

På uppdrag av DiabetologNytt

Frida Sundberg, med dr, överläkare,

barndiabetes, Drottning Silivas Barn- och ungdomssjukhus, SU, Göteborg

 

Nyhetsinfo

www red DiabetologNytt