EASD München 2016 dag 2

Mycket som händer idag, väljer det som jag tror har störst intresse för flest läsare. Först det som ligger mig mycket varmt om hjärtat trots att jag själv inte ser så många av dessa patienter. En av morgonens state-of-the art sessioner har titeln

New paths to tight glycaemic control.

Av diabetes typ 2 är underförstått. Fullsatt i lokalen, tre föreläsare: Jochen Seufert från Tyskland, Stefano del Prato från Italien och John Wilding från UK. Alla är överens så jag väver ihop deras framställningar. Det som vi vetat sedan flera år tillbaka och som nu tagit sig in i det allmänna medvetandet är ”glucose legacy” alltså det som Mark Cooper så passande i går kallade karma, misstag idag får vi betala för imorgon, högt blodglukos ger sannolikt irreversibla epigenetiska förändringar i endotelceller. Jag behöver inte dra alla bevis för detta för läsarna. Alltså bör vi överge vår ”treat to failure” strategi och behandla mer aktivt från början. Till det kommer vår tröghet. Kunti visade från UK förra året att, när indikation för ökad behandling enligt riktlinjer förelåg, tog det 2 år för tabletter och 7 år för insulin att bli ordinerade! Det är alltför lätt att dra ut på behandlingsstegen. Enligt gällande riktlinjer ska vi jobba med tremånadersperspektiv, öka behandlingen om man inte når målet på tre månader. Bra i teorin, praktiseras inte. Varför inte förenkla och ge två droger från start (eller tre enligt Stefano del Prato).

Där kommer individualisering in. John Wilding hade uppgiften att belysa detta och började med det uppenbara att vi bör ha rätt diagnos på våra patienter. Hitta alla med MODY och ge SU eller glinider till alla med HNF1α-MODY. Ta GAD-antikroppar för att tillsammans med andra karakteristika värdera möjlighet av diabetes typ 1. Efter det kom en genomgång av ganska uppenbara grunder för individualisering; Vid övervikt gärna medel med effekt på vikten, om ambitionen är HbA1c på normalnivå ej medel med risk för hypoglykemi etc, välbekant för er. Då inställer sig frågan måste vi inte ha randomiserade prospektiva studier för varje kombination? Enligt min mening nej. Randomisering förutsätter att alla i populationen har ungefär samma karakteristika och det är inte fallet vid diabetes typ 2. Det är ju själva meningen med individualisering, en ung relativt smal person ska inte ha samma behandling som en äldre och överviktig enkelt uttryckt. Då hamnar vi i den oroande situationen att vi måste använda vårt förnuft och vår kunskap som vägledning. I botten ligger förstås att alla läkemedel var för sig i kontrollerade studier har visat avsedd effekt och acceptabla biverkningar. Sen väljer Du själv om du från start vill kombinera metformin med SGLT2-hämmare, DPPIV-hämmare, GLP1-analog, SU eller insulin utan att invänta randomiserade studier. Dyrt? Då lånar vi av framtida vinster från minskande komplikationer.

Pills or surgery for weight loss?

Titels på sessionen borde varit pills, injection or surgery eftersom liraglutid var med. Att bariatrisk kirurgi ger både viktminskning och remission av diabetes typ 2 är välkänt. Från svenska SOS-studien visades nu 15-årsdata på förekomst av mikrovaskulära komplikationer hos de som hade diabetes vid operationen jämfört med kontrollgruppen. Efter 15 år var i genomsnitt 40 % fortfarande i remission, mycket få i kontrollgruppen. Inte så förvånande då att förekomst av mikrovaskulära komplikationer var väsentligt lägre hos de som opererats. Viktigaste informationen för mig var att av de som haft diabetes i mer än fyra år vid operation var färre än 10 % i remission efter 15 år.

Från Jens Holst´s grupp i Danmark rapporterades en studie på gastric bypassopererade där man blockerat effekten av de två hormoner man anser är aptitnedsättande, GLP1 och PYY, båda från L-cellerna. GLP1 kan hämmas av infusion av exendin 9-39 och PYY kan hämmas av DPPIV-hämmare. Just det, DPPIV-hämmare minskar tillgången på det aptitminskande hormonet PYY. Hursomhelst, blockerades båda ökade matintaget tre timmar senare med 20 %, därigenom visande att GLP1 och PYY sannolikt spelar stor roll för aptitminskningen efter kirurgi då nivåerna av GLP1 och PYY är kraftigt ökade. Uppenbar fråga: är PYY-minskning orsak till viktneutraliteten vid DPPIV-hämmarbehandling? Inte studerat.

Sedan visades att fentermin tillsammans med canagliflozin ger mer viktminskning än medlen var för sig. Fentermin används inte i Europa, lite svårt att förstå varför detta arbete blev ett föredrag på EASD!

Så till liraglutid 3 mg som Novo Nordisk lanserar som obesitasbehandling. Sten Madsbad visade från SCALE Obesity and Prediabetes Trial att de som hade prediabetes (IFG, IGT eller Hba1c 38-47 mmol/mol) progredierade till diabetes i 3 % av fallen som fick aktivt liraglutid 3 mg jämfört med 11 % av de som fick placebo. Dagens minst förvånande resultat. Nu är det ju lite speciellt med liraglutid i detta sammanhang. Som behandling med indikation obesitas med ett namn på injektionspennan är det inte ett diabetesmedel, som behandling vid diabetes med ett annat namn på pennan är det inte ett obesitasmedel. Scenario: Överviktig person med diabetes typ 2 behandlas enbart för sin övervikt med obesitaspennan oj blodglukos gick också ner.

Samtidigt i en annan del av huset…

Föredrag som jag inte varit på men jag vill nämna.

Eero Lindholm från SUS visar med avancerad ny teknik för att mäta vibrationssinne att nedsatt perception vid låga frekvenser, 4 och 8 Hz, hade den starkaste associationen till förekomst av fotsår. Mycket lägre frekvens än stämgaffel och biotesiometer alltså.

Från FinnDiane, 3642 typ 1-or prospektivt följda, rapporteras vad som händer med kardiovaskulär risk vid regress av albuminuri. Med regress menas makro- till mikro- eller mikro- till normoalbuminuri. CV-risken om regress från mikro till normo blir samma som gruppen med normo vid studiestart, samma med regress från makro till mikro. Uppföljningstiden står inte i abstract men den är lång i FinnDiane. Lysande om ni frågar mig, behandling lönar sig, ingen ”legacy” här alltså.

Anastasia Katsarou från SUS redovisar säsongsvariation av diagnosen graviditetsdiabetes med en topp på sommaren, 5.8 % av alla gravida jämfört med som lägst 2.9 % i mars och korrrelerar till utetemperatur (underlag från SMHI). Fundering i abstract på om OGTT-resultatet kan ha med temperatur att göra. Sannolikt om man gör sin glukosbelastning utomhus, mindre sannolikt om den görs i rumstemperatur. Temperaturen vid konception och om denna skett utom- eller inomhus borde kanske också analyseras, stort forskningsfält öppnas!

Theresa May, Storbritanniens premiärminister, har diabetes typ 1

Fick jag höra från Andrew Hattersley sent på eftermiddagen, enligt samma källa det enda statsöverhuvudet i världen med denna diagnos. Historien var att hon vid 56 års ålder 2012 fick fel diagnos, diabetes typ 2, och hann bli riktigt sjuk innan hon fick insulin. Andrews torra kommentar var att om vi inte kan sätta rätt diagnos på vår premiärminister (då var hon utrikesminister), vad kan vi då vänta för alla andra? Professor Andrew Hattersley från Exeter hade då just tagit emot EASD/Novo Nordisk Foundation Prize for Excellence. Stort leende som kan betingas av att han just fått 130 000 Euro till hushållskassan och 670 000 Euro till forskning. Titeln på hans prisföreläsning: Defining heterogeneity in diabetes to improve clinical care. Jag tror att många hört honom föreläsa om MODY och neonatal diabetes, det blir förstås mycket om det nu också. Jag hoppar över neonatal diabetes, det är trots allt ytterst sällsynt. Vi diagnosticerar sannolikt för få av våra patienter med MODY, delvis beroende på att familjehistorien inte alltid är den förväntade. Det kan bero på spontana mutationer men också det som kallas ”tillförsel av genetiskt material utifrån”, nog sagt. Vid glukokinasMODY (tidigare kallat MODY 2) behövs i de flesta fall ingen behandling men vid graviditet är det mycket viktigt att inte överbehandla mamman, särskilt inte om barnet har mutationen. Hur vet man det då? finns ännu inget annat sätt än frekventa ultraljud, om fostret inte har mutationen tillväxer det mer. Andrew ställde i utsikt någon form av test av fostret men gav inga detaljer. Vid HNFα-MODY (tidigare MODY 3) är den viktigaste praktiska konsekvensen en hög känslighet för SU, det kan länge vara enda behandlingen. Han har lagt ut en MODY probability calculator på nätet, lägg in så mycket data du kan och få en sannolikhet för att din patient har MODY.

Neonatal diabetes och MODY är exempel på precision diagnosis. När det kommer till diabetes typ 1 och 2 blir det svårare. GAD-antikroppar då? Problemet är att om andelen med tillståndet vi ska diagnosticera är låg i en population blir det prediktiva värdet lågt, alltså andelen falskt positiva väldigt hög, för GAD-antikroppar hos personer 50-60 år kanske så mycket som 40 %. Andrew visade data som talar för att incidensen av diabetes typ 1 i själva verket är ganska oförändrad vid ökande ålder, det är vår diagnostiska förmåga som fallerar. I högre åldrar är antalet personer med typ 1-diabetes dränkta av det mycket större antalet med diabetes typ 2 och enbart GAD-antikroppar är inte svaret Lösningen är även här att göra en probability calculator där ålder, BMI, C-peptid, förekomst av ketoacidos och antikroppar tillsammans kan höja den diagnostiska säkerheten. Inte så lätt alltså. Inte ens forskning för 670 000 Euro kan nog lösa alla frågor.

Mörkret lägger sig runt skrivkammaren så sista punkten får bli ganska kort även om ämnet är högintressant

A decade of DPPIV-inhibition, what have we learned?

Rury Holman först ut med kardiovaskulära säkerhetsstudier. Det är välkänt för er att SAVOR TIMI 53, EXAMINE och TECOS alla visar neutralitet vad gäller kardiovaskulär risk men i SAVOR TIMI (saxagliptin) fanns en ökad risk för hjärtsvikt, icke-signifikant ökad i EXAMINE (alogliptin) men helt neutral i TECOS (sitagliptin). Metaanalys av de tre visar också en numeriskt liten men statistiskt signifikant ökad risk för pankreatit.

André Scheen från Belgien fick sedan den intressanta uppgiften: DPPIV vs SGLT2, which to inhibit? Det enkla svaret är att medlen passar för lite olika populationer men också går utmärkt att kombinera. Passar DPPIV-hämmare: Äldre, personer med nedsatt njurfunktion. Passar inte: riskfaktorer för pankreatit, hjärtsvikt (gäller inte sitagliptin). Passar SGLT2-hämmare: Kardiovaskulär sjukdom, hjärtsvikt, övervikt. Passar inte: Nedsatt njurfunktion (kan snart ändras), risk för ketoacidos, recidiverande svampinfektioner. Plocka sen från båda listorna när ni kombinerar.

Tänkte på fredag ta ett samlat grepp om vad som presenteras om SGLT2-hämmare, har lite tid innan flyget går till Kastrup!

Anders Frid