Diabetolognytt Nr 1 2016, preprint
Som del i den nationella och regionala satsningen på individer med diabetes och HbA1c över 70 mmol/mol startade diabetesmottagningen på SU/Sahlgrenska projektet Aktiv med diabetes. Målet med projektet är att förbättra den metabola kontrollen hos individer med typ 1 diabetes och HbA1c över 70 mmol/mol. God glukoskontroll är avgörande för att minska risken för komplikationer hos individer med diabetes och målet är att individen med diabetes ska uppleva hög livskvalitet, slippa svåra akuta och långsiktiga komplikationer och kunna nå bästa möjliga stabila blodsockernivå. Detta förutsätter goda kunskaper om den egna sjukdomen och möjlighet att styra den.
Vi identifierade individer med typ 1 diabetes med HbA1c 70 mmol/mol eller högre och erbjöd dessa att vara med i projektet. Individuella mål sattes upp och en åtgärdsplan för en intensiv behandlingsperiod gjordes tillsammans med patienten. Kartläggning av individens situation med syfte att fånga individens föreställningar, farhågor och förväntningar var central. Patienter inom projektet har prioriterats för kontinuerlig glukosmätning med konventionell CGM eller Freestyle Libre.
Kontinuerlig glukosmätning har startats strukturerat, i grupp eller individuellt tillsammans med diabetessköterska.
- Första glukossensorn appliceras på mottagningen och patienten får information om skillnader mellan blodsocker och vävnadssocker, tidsfördröjning och i vilka situationer blodsocker måste kontrolleras
- Uppföljning efter 2 veckor oftast på telefon – patienten har laddat ur sin mätare hemma via Diasend. Analys av glukoskurvor och diskussion kring insulindosering
- Ny kontakt efter 4-6 veckor och efter 3 månader med HbA1c
- Uppföljning efter individuellt behov
Kontakt med dietist, psykolog och kurator i diabetesteamet har erbjudits efter behov.
Vi har inkluderat 120 individer, 62 kvinnor och 58 män i åldrarna 19-76 år med medelålder 42±14 år i projektet. Diabetesduration var i medeltal 22±12 år. Medel HbA1c vid start var 87±14 mmol/mol, med en spridning från 70-130 mmol/mol. 15 använder CGM, 92 har startat Freestyle Libre och 13 har inte tillgång till kontinuerlig glukosmätning. Hittills har vi uppföljande HbA1c för 97 individer under en uppföljningstid på 3-9 månader och vi ser i medeltal en sänkning av HbA1c med 15±14 mmol/mol (figur 1). De flesta individer i projektet har förbättrat sitt HbA1c under uppföljningstiden (figur 2).
Hos individer med typ 1 diabetes och bristande metabol kontroll ser vi i Aktiv med diabetes en markant förbättring av HbA1c under uppföljningstiden. Vår bedömning är att ett strukturerat arbetssätt med att identifiera riskpatienter, tillgång till kontinuerlig glukosmätning och hela diabetesteamets arbete tillsammans med individen förklarar denna framgång. Tekniken med kontinuerlig glukosmätning som visar glukoskurvor och trendpilar om vart sockret är på väg ger patienten ökad momentan förståelse för hur t ex mat, stress och fysisk aktivitet påverkar blodsockret och gör det lättare att dosera insulin. Nerladdningen av data (figur 3) och analys av kurvor över tid ger ytterligare kunskap och ökad förståelse vilket underlättar livet för individen med typ 1 diabetes.
Hudreaktioner förekommer vid användning av häfta både vid pump och sensor. Vid användning av nya Freestyle Libre har vi sett att ca 1 % av användarna fått allvarlig hudreaktion och därför fått sluta använda sensorn. Ca 10 % har besvär från huden men kan fortsätta med goda råd. Vi ger nu noggrann information både vid start och vid begynnande hudreaktion för att minimera problem. Råden handlar bland annat om att förbereda huden genom att smörja med mjukgörande, inte använda sprittvätt innan och att ta loss använd sensor försiktigt. Det finns också olika typer av barriärprodukter som kan prövas och här lär vi av barndiabetesvården som har stor erfarenhet av hudreaktioner i samband med sensoranvändning.
Socialstyrelsens rekommenderar i nationella riktlinjer för diabetesvård 2015 att personer med typ 1 diabetes och återkommande hypo- eller hyperglykemi kan erbjudas behandling med CGM (prioritet 5) och att CGM kan erbjudas till individer utan återkommande hypo- eller hyperglykemi (prioritet 9) (1).
En kort-HTA analys från VGR publicerades nyligen på kontinuerlig glukosmätning med Freestyle Libre. Man finner att mätnoggrannheten med den nya teknologin har utvärderats i en studie som bedöms hålla hög kvalitet och som påvisar adekvat noggrannhet (2), men konstaterar samtidigt att det saknas studier där den nya teknologin utvärderats avseende effekter på HbA1c eller patientrelaterade utfallsmått. Kostnadsjämförelse mellan kapillärmätning, konventionell CGM och Freestyle Libre visar att Freestyle Libre är klart billigare än CGM men dyrare än kapillärmätning (3).
På diabetesmottagningen SU/Sahlgrenska använder vi följande prioritering när det gäller Freestyle Libre.
Prio 1
- Allvarliga hypoglykemier där konventionell CGM ej fungerar
- HbA1c över 80 mmol/mol
- Graviditetsönskan
Prio 2
- HbA1c över 70 mmol/mol
- Frekvent testande för god metabol kontroll
- Arbetssituation eller social situation som kan underlättas
- Låga HbA1c (kartläggning av hypoglykemier)
Prio 3
- Individ som vill testa och där det finns stor nytta
Strukturerat införande och uppföljning av ny teknik är viktigt för att få så stor nytta som möjligt av dessa hjälpmedel. Vi fortsätter nu att utvärdera och följa upp behandlingseffekt över längre tid och biverkningar som till exempel hudreaktioner. Arbete pågår också med att samla in patientrapporterade utfallsmått (PROM).
Katarina Eeg-Olofsson, överläkare och Carin Sundberg diabetessjuksköterska, Diabetesmottagningen, SU/Sahlgrenska
Referenser
- Nationella riktlinjer för diabetesvård 2015 http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2015/2015-2-3
- Bailey T, Bode BW, Christiansen MP, Klaff LJ, Alva S. The Performance and Usability of a Factory-Calibrated Flash Glucose Monitoring System. Diabetes Technol Ther. 2015.
- http://epipublic.vgregion.se/upload/SU/HTA-centrum/Kort-HTA/Kort-HTA%20Blodsockerm%C3%A4tning%20Libre_2015-11-30_TS_JK_IT.pdf
Figur 1. HbA1c (mmol/mol) vid start i blått och vid 3-9 månaders uppföljning i rött
Figur 2. HbA1c utvecklingen för varje individ med Libre respektive CGM.
Figur 3. Glukoskurva och given måltidsdos insulin nedladdad i Diasend från en Libre mätare.
Figurer publiceras i kommande tidningsversion av DiabetologNytt Nr 1 2016, slutet av jan
Nyhetsinfo
www red DiabetologNytt