Det är väl känt att antipsykotiska läkemedel kan öka

risken för typ 2-diabetes. Läkemedelsverket vill nu även

uppmärksamma att det förekommer akuta diabetes-

komplikationer.

I vår svenska biverkningsdatabas finns 87

rapporter

om antipsykotiska läkemedel där den rapporterade reak-

tionen varit hyperglykemi/diabetes. De flesta rapporter

berör ett potentiellt samband mellan behandling med

antipsykotiska läkemedel och utveckling av typ 2-diabe-

tes, alternativt ett försämrat blodsockerläge vid känd

diabetes. Det finns också ett fåtal rapporter som beskriver situationer med akuta metabola störningar såsom

hyperglykemiskt hyperosmolärt syndrom eller diabetisk

ketoacidos. Ett par sådana rapporter presenteras nedan.

 

Ökad risk för diabetes vid schizofreni

Risken för att utveckla diabetes är tre till fyra gånger förhöjd

hos personer med schizofreni. En del av diabetesrisken sam-

manhänger med övervikt, vilken i sin tur kan vara betingad

av exempelvis inaktiv livsstil, ohälsosamma kostvanor och/

eller läkemedelsbehandling.

En känd biverkning vid behandling med de flesta antipsy-

kotiska läkemedel är viktökning. Den är särskilt uttalad för

olanzapin, klozapin och quetiapin och ses i mindre grad

med risperidon och första generationens antipsykotika.

Viktökningen ses som regel tidigt i behandlingen (inom de

första sex veckorna) för att sedan plana ut. Totalt kan den uppgå till 20–25

kg. Viktuppgång är därför en tidig parame-

ter som kan indicera en senare utveckling av metabolt syn-

drom, som i sin tur ökar risken för typ 2-diabetes och hjärt-

kärlkomplikationer (1).

Det är även känt att behandling med antipsykotika kan

öka risken för diabetes

utan

relation till viktuppgång (1).

Risken är förhöjd framför allt för olanzapin och i något lägre

grad för klozapin. Patologiskt fasteglukos är vanligen ett

sent tecken på metabol påverkan. För flera antipsykotiska

preparat finns dock enstaka fall beskrivna med en hastigt

utvecklad diabetes tidigt efter insättande av antipsykotisk

behandling (2).

 

Akuta komplikationer

Grav metabol störning i samband med typ 2-diabetes kan

antingen resultera i diabetisk ketoacidos eller ett hyperglyke-

miskt hyperosmolärt syndrom (HHS, benämns även hy-

perosmolärt non-ketotiskt syndrom [HNKS]).

Den kliniska bilden vid de båda tillstånden liknar varandra och laboratoriediagnostik krävs för att skilja dem åt.

Utlösande faktorer är ofta infektioner eller andra akuta

sjukdomar såsom hjärtinfarkt, stroke eller trauma.

Avgörande för om en inkompenserad diabetes utvecklas

till diabetisk ketoacidos eller HHS anses framför allt vara

”Diabetesrisken är tre till

fyra gånger förhöjd hos

personer med schizofreni”

balansen mellan insulin och insulin-antagonistiska hormo-

ner. Insulinbrist samt höga nivåer av katekolaminer och

glukagon leder till ökad ketonkroppsproduktion och främjar

utvecklingen av diabetisk ketoacidos. Vid HHS kan istället

insulinresistens vara det dominerande problemet och svår

hyperglykemi kan uppstå utan samtidig ketoacidos. Vid

HHS är den cirkulerande mängden insulin låg men tillräck-

lig för att förebygga lipolys, vilket är orsaken till att ketoaci-

dos inte utvecklas (3).

 

Hyperglykemiskt hyperosmolärt syndrom

Hyperglykemiskt hyperosmolärt syndrom är en sällsynt

komplikation som oftast drabbar äldre patienter (60–75

år) med känd eller nydebuterad typ 2-diabetes. Mortaliteten är

hög (30–60%) (3). Den svåra dehydrering som uppstår

till följd av hyperglykemi och osmotisk diures är ofta

huvudproblemet. I

laboratoriestatus saknas ketoacidos.

Vanligen är B-glukos >

33

mmol/l (referensvärde [ref] för

icke fastande <

10) och S-osmolalitet >

320

mosmol/kg (ref

280 – 30 0). S-osmolalitet kan uppskattas med formeln:

2

×

S-Na

+

B-glukos

+

S-urea (3).

 

Diabetisk ketoacidos

Diabetisk ketoacidos är en akut komplikation som vanligen

förknippas med typ 1-diabetes, men ketoacidos förekommer

även vid typ-2 diabetes.

Hos patienter med typ 2-diabetes och ketoacidos är

B-glukos vanligen >

20

mmol/l (ref för icke fastande <

10),

pH <

7,30

(ref 7,35–7,45) och/eller standardbikarbonat

< 

17

mmol/l (ref 22–27). Dessutom är ketoner i blod klart

f örhöjda (4).

 

Fall 1

Kvinna i 70-årsåldern med paranoid schizofreni och uppre-

pade aspirationspneumonier. Hon behandlas med klozapin

300 mg till natten, övrig medicinering består av levomepro-

mazin 25 mg vid behov, levotyroxin, alprazolam, zopiklon,

alimemazin, esomeprazol, paracetamol, och terbutalin.

P-glukos cirka 10 mmol/l två månader före insjuknandet,

men helt normalt ytterligare två månader tillbaka i tiden.

Från gruppboendet rapporteras feber sedan ett dygn tillbaka

och glukossticka med ”high-high”. I ambulansen är patien-

ten medvetandesänkt (R LS 3), blodtryck 70/40 mmHg och

temperatur 38,8 grader. Behandling med intravenös vätska

påbörjas omgående. Vid ankomst till sjukhus har blod-

trycket stigit till 90/50 mmHg. Patienten är fortsatt medve-

tandesänkt, men ej nackstel. Babinskis tecken saknas.

P-glukos 86,7 mmol/l (senare värden sjunkande: 67, 59

etc.),  S-Na 161 mmol/l (ref 137–145), S-Kalium 4,0

mmol/l  (ref 3,6–4,6), S-kreatinin 209 μmol/l (ref 50–90),

S-osmolalitet 457 mosmol/kg (ref 280–300), pH

7,27 (ref 7,35–7,45). Datortomografi av thorax visar litet

infiltrat.

Fortsatt behandling med vätska, insulin, antibiotika etc.

utan att situationen stabiliseras och patienten avlider påföl-

jande dag.

 

Fall 2

Drygt 80-årig kvinna med mångårig psykossjukdom som

vårdas på ett äldreboende. Medicinerar med risperidon

3 mg/dag (sedan sex månader tillbaka), samt litium, karba-

mazepin, diazepam, oxazepam, zopiklon, simvastatin, furo-

semid och hydroxizin. Hon hittas okontaktbar i sängen och

ambulans tillkallas. Vid ankomst till sjukhus är p-glukos

80,7 mmol/l, S-Na 139 mmol/l (ref 137–145), S-kreatinin

341μmol/l (ref 45–90), S-urea 22,6 mmol/l (ref 3–10).

Blodgas med pH 7,05 (ref 7,35–7,45) och BE -25 mmol/l

(ref −3 till 3). (Uppgift om S-osmolalitet saknas, men kan

skattas till 380 mosmol/kg; ref 280–300). Datortomografi

av hjärnan visar inte något anmärkningsvärt.

Hon behandlas på IVA. All tidigare medicinering sepo-

neras. Under de första dagarna är hon ej kontaktbar, men

vaknar successivt till. Inom fyra dygn har blodproverna,

förutom blodsocker, i stort normaliserats. Fortsätter med

insulin en till två månader som därefter kan seponeras och

patienten klarar sig med enbart kostbehandling. Litium

återinsätts.

 

Fall 3

En knappt 50

år gammal man med bipolär sjukdom, hyper-

toni och obesitas (vikt 110 kg). HbA1c fyra månader före

insjuknandet på 5,5 % (ref < 5,0%). Behandling med olanza-

pin 20 mg/dag påbörjas på grund av maniskt skov. Därutö-

ver sedan tidigare medicinering med levomepromazin,

klorpromazin, zuklopentixol, valproinsyra, zopiklon och

metoprolol. Sex dagar efter behandlingsstart med olanzapin blir pa-

tienten medvetandesänkt och inkommer till sjukhus med

P-glukos 84 mmol/l, S-Na 151 mmol/l (ref 137–145),  S-K 4,8

mmol/l (ref 3,6–4,6), S-kreatinin 332 μmol/l (ref  60–105), S-osmolalitet 475 mosmol/kg (ref 280–300),  pH 7,17 (ref 7,35–7,45). HbA1c 16

% (ref < 5,0%). Datortomografi av buken visar lätt till måttlig pankreatit. Amylas 7,7–13 μkat/l (ref 0,4–2,0). Patienten vårdas på IVA och

tillfrisknar.

 

Sammanfattning

Sammanfattningsvis ökar antipsykotiska läkemedel risken för att insjukna i typ 2-diabetes.  Det är känt att man även kan insjukna relativt hastigt i en  akut komplikation, till exempel hyperglykemiskt hyperosmolärt syndrom, som har en mycket allvarlig prognos.

Läkemedelsverket framhåller vikten av en adekvat upp följning vid behandling med antipsykotiska läkemedel.

 

Referenser

1.

Läkemedelsbehandling vid schizofreni – behandlingsrekommendation. Information från Läkemedelsverket 2013;24(5):15–27.

2.

Gothefors D. Kiniska riktlinjer att förebygga och handlägga metabol

risk hos patienter med allvarlig psykisk sjukdom. 2010. www.svensk-

psykiatri.se

3.  Attvall S. Hyperosmolärt non-ketotiskt syndrom (HNKS). Internetmedicin 2015-02-05. www.internetmedicin.se

4. Elvanides H, Eriksson JW. Ketoacidos förekommer även vid typ 2-diabetes. Läkartidningen 1999;96(34):3529–34.

Från INFORMATION FRÅN LÄKEMEDELSVERKET 5:2015

https://lakemedelsverket.se/upload/om-lakemedelsverket/publikationer/information-fran-lakemedelsverket/2015/Information_fran_LV_nr_5_2015_webb.pdf

Nyhetsinfo

www red DiabetologNytt