ISPAD dag 4 – avslutning
Virus och diabetes; VIDIS symposium
Under lördagen hölls det VIDISsymposium som brukar hållas årligen på ISPADS kongresser. Mötet handlade om sambandet mellan virusinfektioner och T1DM. Förste talare var Lars Krogvold från Norge som berättade om sitt arbete med de pankreas-svansbiopsier som gjorts på sex nydiagnosticerade (3-9 veckor efter diagnos) vuxna norska patienter med T1DM. Alla patienterna hade en HLA-typ som innebar risk för T1DM och alla var positiva för GAD i serum, vissa hade fler antikroppar. Ursprungligen hade man i projektet planerat att göra fler biopsier men pga kirurgiska komplikationer till biopsierna avbröts provtagningen efter sex patienter varför materialet är begränsat.
Krogvold berättadade att de påvisat att alla patienter hade insulit i någon av biopsierna, men att bara 11% av de undersökta cellöarna uppvisade tecken på insulit, och också att alla patienterna hade kvar insulinproduktion i någon av biopsierna. Levande betaceller skickades till Uppsala för analys av förmågan att utsöndra insulin som respons på glukosstimulering. I jämförelse med ett kontrollmaterial utan diabetes visade diabetespatienternas beta-celler in vitro tydligt nedsatt förmåga att frisätta insulin vid stegrade glukosnivåer vid undersökning inom ett dygn efter biopsin. När sedan betacellernas förmåga att frisätta insulin undersöktes på samma sätt dag 6 efter biopsin var deras förmåga att frisätta insulin kraftigt förbättrad, men långt ifrån normaliserad. Skillnaden var nu att beta-cellerna hade vårdats i en normoglykem miljö. Studiens huvudfynd är att patienterna (till skillnad mot kontrollerna) uppvisade tecken på låggradig enterovirusinfektion. Detta fynd leder, enligt Krogvolds presentation, till behov att gå vidare och undersöka om antiviral behandling kan tänkas rädda betacellsmassa och därmed bromsa insjuknandeförloppet hos patienter som är nyinsjuknade i T1DM.
Näste talare var Noel Morgan (UK). Han inledde med att berätta att världens församlade medicinska vetenskap sammantaget sedan år 1900 förfogar över materialet från totalt mindre än 200 pankreasbiopsier på patienter med T1DM, och alla patienter är då inte helt nyinsjuknade. Orsakerna är flera, särskilt stor roll spelar det att pancreas (och därmed dess cellöar) är ett extremt svårbiopserat organ. Medan Morgan fortsätter föreläsa svindlar min tanke iväg: tänk om den församlade hepatologin eller nefrologin baserat allt sitt patofysiologiska och histologiska vetande på färre än 200 biopsier? Var hade de då stått idag differentialdiagnostiskt? Och var står diabetologin sett ur denna vinkel?
Morgan berättade att man vid genomgång av gamla histologiska preparat från patienter som insjuknat i T1DM generellt ser cellöar i olika grader av förstörelse. Han visar sammanfattningsvis genom olika färgningar av histologiska preparat varför han bedömer att preparaten från patienter som insjuknat i T1DM genomgående (tex i form av proteinuttryck och förekomst av dubbelsträngat RNA som tecken på virusreplikation) uppvisar avtryck (”footprint”) av kronisk låggradig enterovirusinfektion.
Guidelines.
Jerry Wales redogjorde för det arbete som ligger bakom de nya engelska sk NICE-guidelines. Resultatet har blivit mycket ambitiösa målsättningar vid insulinbehandling både avseende HbA1c och preprandiella glukosnivåer (se tidigare artikel på Dagensdiabetes). Bakom valet av mål och metoder ligger omfattande hälsoekonomiska beräkningar. där en accepterad kostnad per QALY har definierats och fått avgöra om en metod skall accepteras eller inte. Transparens i utformningen av råd, bl a genom medverkan av olika intressegrupper i processen, och gradering av evidensen bakom de olika råden i har varit viktigt. Uppfyllandet av dessa mål kommer att ligga till grund för ekonomisk ersättning till behandlande kliniker. Wiles var mycket tydlig med att de mål som valts och accepterade kostnader för att nå dessa mål var helt i-landsbaserade.
Vaman Khadilka, Indien, berättade om de svårigheter han möter på den sjukhusklinik där han arbetar med att förhålla sig till guidelines då han möter patienter med helt olika förutsättningar ekonomiskt att klara en insulinbehandling. På kliniken finns ett antal patienter som helt saknar möjlighet att köpa insulin överhuvudtaget. 200 selekterade patienter får via välgörenhetsfonder på sjukhuset möjlighet till gratis insulinbehandling. All sjukvård finansieras direkt ur familjens egen kassa (”out of the pocket”) och olika intressen konkurrerar med varandra. Tillgången till elektricitet varierar vilket bryter kylkedjan för insulinet. Samtidigt uttryckte Khadilkar frustration över att betydligt fler indiska hushåll har TV än kylskåp vilket han uppfattade som en konsekvens av den fria viljans val. Möjligen kan man invända att en TV fungerar när det finns ström och det är tråkigt när den inte fungerar. Ett kylskåp är beroende av att ha en rimligt oavbruten strömtillförsel för att fylla sin funktion. Khadilkar framhöll också de kulturella svårigheter han mötte att få patientfamiljer att under åratal bibehålla behandlingsmönster med blodsockerkontroller flera gånger dagligen. Intressant i detta sammanhang är den poster av Rao et al från Bangalore i vilken data talande för att det snarare är familjens förmåga att gemensamt hantera diabetesrelaterade problem än fattigdom som är avgörande för barnets HbA1c.
Graham Ogle, Australien, redogjorde för arbetet med särskilda behandlingsguidelines att tillämpa på kliniker med mycket begränsade resurser då man möter barn, ungdomar och unga vuxna med T1DM. Resultatet har blivit ett ofta använt häfte i A5-format om allt från handläggning av ketoacidos till diabetesbehandling till gravida i u-landsmiljö. Häftet finns översatt till många språk och skall nu kompletteras med enkla flödesscheman för behandling av akuta diabetologiska tillstånd som ketoacidos och grava hypoglykemier. Det användarna efterfrågar är handfasta tydliga råd och inte teoretiska överväganden om olika möjliga problemlösningar. För patienterna innebär tillgång till enkla beslutsunderlag för sjukvården möjlighet till återgång till skola och vardag med en mer rimlig behandling och bättre hälsa.
Tekniskt stöd för att undvika hypoglykemier (JDRF symposium).
I ett av kongressens absolut sista anföranden återkopplade Bruce Buckingham till tråden i Eva Örtqvists inledningsanförande om betydelsen av god glykemisk kontroll alltifrån det initiala skedet av insulinbehandlingen. Buckingham gav en aktuell översikt över dagsläget avseende utvecklingen av semi-closed loop. Mycket uppmärksamhet gavs åt den praktiska utprovningen av Medtronics nästa pump 670 G som skall kunna ge korrigeringsdoser insulin vid hyperglykemi. Buckingham sade också att det sk Bionicssystemet med dubbla infusioner av insulin och glukagon sannolikt kommer att förses med en lite mer stabil glukagonlösning så att denna inte behöver bytas lika ofta pga dålig stabilitet. Buckingham tyckte också att algoritmerna i Bionicspumpen borde justeras då användarnas oscillerande glukoskurvor ger intryck av överkorrigeringar både med insulin och glukagon. Likaså kunde Buckingham berätta att någon patient utvecklat illamående av glukagonet, vilket är ytterligare ett indicium på att glukagondosen är för stor.
Den mest begränsande faktorn och det område där det största utvecklingssteget behöver göras nu är enligt Buckingham de omfattande problemen med pumpnålar och de hudinfektioner och hudreaktioner som är kopplade till dessa. Det hjälps inte hur avancerade loop-system som konstrueras: om användaren får hudinfektioner, knickade nålar och lipohypertrofier så är systemen inte till någon större hjälp. Däremot sade sig Buckingham ha provat att avsiktligt sätta CGM-sensorer i lipohypertrofier och sett att registreringarna fungerat minst lika väl som annars.
ISPADs pris för tekniska innovationer tilldelades Roman Hovorka för dennes omfattande arbete med closed loop för insulintillförsel. Buckingham framhöll flera gånger betydelsen av detta arbete.
Sammanfattning: Betydelsen av normoglykemi vid insulinbehandling
Betydelsen av normoglykemi för att bibehålla hälsan hos patienter med diabetes var ett genomgående tema på konferensen. Alltifrån Krogvolds eleganta bevis för (den sedan tidigare kända) nödvändigheten av att ge betacellerna tillgång till en normoglykem miljö för att återhämta delar av insulinproduktionskapaciteten tidigt under insulinbehandlingen till vad som utsågs till kongressens bästa muntliga presentation om de akuta försämringar i arbetsminne som uppstår under såväl hyper- som hypoglykemi. Detta har sannolikt betydelse såväl under skolarbete som risksysselsättningar såsom bilkörning. I flera presentationer framhölls i bakgrunden till presentationen Linds artikel om betydelsen av lågt HbA1c för att undvika excessiv ökning av mortaliteten vid diabetes och Maahs artikel om att detta är möjligt även hos de yngsta barnen utan att öka risken för hypoglykemier. Örtqvists inledningsanförande exemplifierade hur en gemensam nationell kraftsamling kan leda till lägre HbA1c i en stor grupp patienter. Wales gav under avslutningsdagen en bild av hur strävan efter bevarad QALY och metabol hälsa kan översättas till nationella riktlinjer såsom NICE.
Kongressen avslutades efter fyra intensiva arbetsdagar med drygt 900 deltagare, varav knappt hälften australiensare. Nästa år hålls mötet i Valencia, Spanien 26-29 oktober 2016. Rubriken kommer då att vara ”Education and new technologies: Enhancing care in diabetes.”
Rapportör för DiabetologNytt
Frida Sundberg, med dr, specialistläkare
Nyhetsinfo
www red DiabetologNytt