ISPAD dag 3.
Hypoglykemi
ESPE/ISPADs gemensamma session handlade i år om hypoglykemier. Först talade Khalid Hussain (UK) om neonatala hyperinsulinema hypoglykemier. Hussain började med att gå igenom beta-cellsfysiologi och de signalsystem som är ansvariga för glukosmonitorering i beta-cellerna samt insulinsekretion.
En överaktivitet i insulinsekretionen orsakar hyperinsulinemi och en underaktivitet orsakar monogen diabetes och vissa mutationer kan under olika faser av livet ge båda varianterna. En neonatalt upptäckt hyperinsulinemi kan, enligt Hussein, ha olika lång varaktighet, alltifrån en kortare period av barndomen till livslångt
Ca 50 % av de barn som enligt Hussein har ”channelopathi”, dvs sjukdomsorsakande mutationer i beta-cellens signalerande jonkanalsystem, har fokala lesioner som är åtkomliga med kirurgi, resten har sjukdomen diffust spridd i betacellsmassan. Utredning av huruvida sjukdomen är fokal eller diffus görs enligt Hussein i dagsläget bäst med 18-F-dopa-PET scan. Ingen sades veta varför betacellerna producerar dopamin men så är fallet och detta kan användas utredningstekniskt. Tidigare behandlades även diffust utbredd hyperinsulinemi med kirurgi i form av 95-98% pankreasresektion vilket resulterade i både exokrin och endokrin pankreassvikt och de flesta barn kom att behöva insulinbehandling enligt Hussain. Numera prövar man ett antal farmaka såsom diazoxid, nifedipin, glucagon och octreotide. Arbete med att vidareutveckla dessa preparat pågår samt att pröva nya. Enligt Hussain var ett nytt tillskott som prövades Sirolimus som egentligen är ett immunsuppressivt läkemedel.
Ett av de stora problemen med hyperinsulinemi är att det skapar långvariga, djupa hypoketotiska hypoglykemier tidigt i livet vilket bla innebär en påtaglig risk för hjärnskador.
Om betacellerna liknar nervsystemets celler i att de producerar dopamin så liknar vissa kärnor i hypotalamus betacellerna i att de har förmågan att monitorera glukosnivåer. Detta var utgångspunkten för Rory Mccrimmons, vuxendiabetolog från UK, anförande om nedsatt förmåga att uppfatta hypoglykemier (impaired hypoglycaemia awareness var den term han föredrog).
Mccrimmon anlade ett evolutionärt perspektiv på hjärnans förmåga att habitueras till att reagera mindre på låga glukosnivåer. Alla däggdjur tycks reagera på samma sätt: återkommande lindriga hypoglykemier nedreglerar hypotalamus respons på sjunkande glukosnivåer. Detta är funktionellt t ex hos en björn som skall gå i ide och svälta länge. Det är dock inte funktionellt hos en insulinbehandlad person som kommer att drabbas av återkommande hyperinsulinema hypoketotiska hypoglykemier med försvagat glukagonpåslag. Risken för allvarliga hypoglykemier med kramper och medvetslöshet blir påtaglig då patienten kommer att drabbas av betydligt lägre glukosnivåer än den evolutionärt funktionella habitueringen är anpassad för. Habitueringen medför, enligt Mccrimmon, att nervcellerna går ner i ett hypometabolt läge med lägre proteinsyntes och mindre mobilisering av kanalproteiner. Intressant nog beskrev Mccrimmon det som att de glukossensande cellerna i hjärnan använder samma signalsystem som beta-cellerna. Ett teoretiskt förslag har därmed varit att försöksvis behandla nedsatt förmåga att uppfatta hypoglykemier med diazoxid. Hos en patient med T1DM behöver man inte vara rädd att diazoxid skall påverka den metabola situationen men preparatet har andra biverkningar som gör det mindre tilltalande på denna indikation.
Mccrimmon framhöll vikten av att undvika lindriga hypoglykemier vid insulinbehandling som den idag enda möjliga vägen att undvika habituering av hjärnan till låga glukosnivåer och därmed ökad risk för allvarliga hypoglykemier. Han framhöll fyra redskap i detta:
1 ) intensifierad insulinbehandling
2) Använd CGM för att undvika lindriga hypoglykemier
3) KBT för att hjälpa patienten till goda strategier och
4) (mindre realistiskt idag enligt Mccrimmon) pankreastransplantation.
Mccrimmon uttryckte också bekymmer över att många hypoglykemier vid insulinbehandling överbehandlas med efterföljande hyperglykemi och metabol stress som följd. Mccrimmon visade CGMkurvor från sina egna, vuxna, insulinbehandlade diabetespatienter med långa perioder av såväl hypo- som hyperglykemier och framhöll vikten av att stabilisera glukosnivåerna i målområdet för att minimera metabol stress i hjärnan.
En fråga från auditoriet var om hjärnans habituering medförde uppreglering av GLUT i hjärnan och därmed större inflöde av tillgängligt glukos. Mccrimmon svarade att denna (inte säkert påvisade) eventuella uppreglering av GLUT inte skulle kunna kompensera för de låga glukosnivåer som en insulinbehandling kan medföra.
Sessionen kompletterades av att Jim McGill, australiensisk metaboldoktor, gick igenom andra sjukdomar som presenterar sig med hypoglykemier.
Under en annan session talade Linda Gonder-Frederick (US) om hypoglykemirädsla. Gonder-Frederick framhöll att viss rädsla för hypoglykemier är adekvat vid insulinbehandling. Problem uppstår dock om patienten/familjen är oproportionerligt mycket rädda eller nonchalanta för det hot som allvarliga hypoglykemier utgör. Vid överdriven rädsla kan behandlingssituationen lamslås med hyperglykemi som följden. Vid nonchalans inför riskerna kan patienten försätta sig i farliga situationer.
Hypoglykemirädsla kan skattas med formulär, det mest använda och anpassade till olika åldersgrupper är framtaget av Gonder-Frederick. Formuläret har två domäner, en avseende patientens känslor (worry) och en om patientens beteenden för att undvika hypoglykemier (behaviour). Detta instrument har använts till att undersöka samband mellan hypoglykemirädsla, glykemisk kontroll, generell ångetsbenägenhet och livskvalitet mm. Hypoglykemirädsla brukar relateras till såväl upplevda episoder som generell ångestbenägenhet. En möjlighet är också att den känsla av ångest som hypoglykemi i sig kan framkalla förstärker hjärnans känslighet för att uppleva just ångest vilket skulle kunna komplicera bilden av samspelet mellan hypoglykemirädsla och generell ångestbenägenhet. Samspelet mellan barn och föräldrar och betydelsen av olika delkomponenter är inte helt klarlagda. Mönstret tycks också se olika ut i olika åldersgrupper av barn och ungdomar.
Gonder-Frederick avslutade med att summera de insatser som kan göras för att minska rädslan för hypoglykemier. ”Teknikspåret” innebär att man använder moderna hjälpmedel såsom pumpar och CGM med olika programmeringsfunktioner för att minska risken för allvarliga hypoglykemier. Problemet är att dessa hjälpmedel inte är tillgängliga för majoriteten av världens patienter med diabetes. ”Diabeteshundar” har blivit väldigt populära. Gonder-Frederick har medverkat i forskning (med statliga amerikanska anslag!) för att ta reda på om och hur detta fungerar. Konklusionen var att det finns inget evidens för att metoden fungerar, men som Gonder-Frederick sade, hund är ju alltid trevligt att ha så det gör ju ingen skada om det inte fungerar. Det man aldrig får glömma är vikten av patientutbildning. Gonder-Frederick framhöll en norsk studie där man skickat ut en informationsfilm på videokasett och med denna kostnadseffektiva metod minskat förekomst av allvarliga hypoglykemier och onödig rädsla för dessa episoder
Rapport för DiabetologNytt
Frida Sundberg, med dr, specialistläkare
Nyhetsinfo
www red DiabetologNytt