ISPAD dag 1.

International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD) håller i år sin kongress i Brisbane (Australien). Mötet är i år ett samarrangemang med Australasian Pediatric Endocrine Group (APEG).

Årets inledningsanförande hölls av Eva Örtqvist, Astrid Lindgerns Barnsjukhus. Det var en uppföljning av fjolårets inledningsanförande på ISPAD i Toronto, där talaren lite sorgset konkluderade att internationell barndiabetesvård tyvärr anno 2014 inte nått längre i HbA1c- sänkning än vad man kunde påvisa i DCCTstudien 1993 - och på många håll inte ens dessa resultat.

Så glädjande att Eva Ö då i år 2015 kunde informera världen om de svenska HbA1csänkningarna som skett nationellt under de senaste åren. Hon berättade om de kraftsamlingar som ligger bakom detta i form av träget arbete med SWEDIABKIDS och att 75% av alla barn och ungdomar med diabetes nu behandlas av diabetesteam som genomgått IQ-projektet.

En fullsatt aula lyssnade uppmärksamt på talet om vikten av klara målsättningar hos teamet, korrekt behandling av både hypo- (druvsocker 0,3g/kg) och hyperglykemier (extra insulin enligt 100-regeln). Eva visade effekten och nyttan av benchmarking med öppna register och det märktes på skratten i salen att alla inte var helt vana vid öppna resultatjämförelser. Resultaten var dock slående, de låga svenska HbA1cnivåerna var i en helt annan storleksordning än många andra länders. Vikten av att hjälpa de patienter som har extremt höga HbA1cnivåer (över 70 mmol/mol) och att sätta särskilda mål för arbetet med dessa patienter framhölls också.

Som bakgrund till sin resultatredovisning inledde Eva med att gå igenom betydelsen av god glykemisk kontroll redan från diabetesdebuten. Presentationen var en litteraturgenomgång från DCCT/EDIC och framåt till innevarande år. Presentationerna med referenserna finns tillgängliga på www.ispad.org, där man för övrigt kan hitta övrigt material från kongressen. I år avser även arrangörerna att lägga ut postrarna som e-postrar.

Under samma plenarssession talade även Dana Dabelea som gav en överblick över den amerikanska SEARCH-studien i vilken man sedan 15 år tillbaka undersöker HLA-typ och antikroppar hos amerikanska ungdomar som insjuknar i diabetes för att bättre kunna klassificera vilka diabetessjukdomar barnen drabbas av. Barnen följs sedan upp avseende metabol kontroll och utveckling av komplikationssjukdomar. Studien bygger på data från fem centra i USA. Dabelea berättade, att de observerat att incidensen av både T1DM och T2DM ökat från 2001 till 2009. SEARCH-studien prognosticerar att antalet barn med T1DM kommer att tredubblas till år 2050 och då vara 600 000 barn/ungdomar och att antalet ungdomar med T2DM kommer att fyrdubblas för att då vara 100 000 ungdomar. SEARCH-studien har visat att ungdomar med socioekonomiskt svag bakgrund och/eller från minoritetsgrupper har sämre metabol kontroll och tidigare drabbas av komplikationssjukdomar till diabetesdiagnosen. Likaså har de visat att komplikationsrisken är betydligt högre vid T2DM än T1DM hos ungdomar.

Makrovaskulära komplikationer hos ungdomar med diabetes

Jenny Couper från Australien gav en översikt över de metoder som finns att kliniskt och i forskning bedöma graden av begynnande makrovaskulära komplikationer hos ungdomar med diabetes. Dessvärre finns ingen enkel entydig biokemisk markör som skulle kunna användas för klinisk screening utan man är hänvisad till mer tidskrävande fysiologiska undersökningar av kärlfunktion eller kärlväggsstruktur. Couper framhöll också att det spelar roll vilken anatomisk del av kärlsystemet som undersöks för hur tidigt i förloppet som makrovaskulära processer kan påvisas. Coupers råd var att i första hand välja bukaorta som studerat organ snarare än carotider om man vill beskriva begynnande makrovaskulära förändringar.

Couper uttryckte oro för att en del av de stora hälsovinster som gjorts i och med den radikalt förbättrade glykemiska kontrollen hos barn och ungdomar med diabetes kan förloras i och med att den globala fetmaepidemin även drabbar barn och ungdomar med diabetes. Problemet med fetma och därmed nedsatt insulinkänslighet och perifer subkutan insulinbehandling kan då lätt bli en ond cirkel metabolt och endokrint.

Couper framhöll också betydelsen den brittiskt ledda AdDIT studien om betydelsen av ACE-hämmare och/eller statiner till ungdomar med T1DM. Enligt Couper är den senaste artikeln från detta projekt Marcovecchios från 2014 i Diabetes Care.

Lousie Maple-Brown från Norra Australien berättade om sitt arbete med komplikationsprevention hos patienter (barn, ungdomar och unga vuxna) med T2DM ur ursprungsbefolkningen. Hon inledde med att omtala att konsekvenserna av den stöld av land som utgör själva grunden för staten Australiens existens är mycket negativa för ursprungsbefolkningen och fortfarande skapar lidande bland dem. I ursprungsbefolkningen är T2DM ofta ett flergenerationsproblem och det är inte ovanligt med pregestationell T2DM hos unga kvinnor. Maple-Brown framhöll vikten av att arbeta med den metabola hälsan hos tonårsflickor med T2DM innan de blir gravida för att bryta en flergenerationssjuklighet kopplad till T2DM. De flickor hon träffar på mottagningarna i underprivilegierade områden har ofta HbA1c på omkring 10% (DCCTstandard). Maple-Brown påtalade också vikten att utöver att naturligtvis hjälpa den blivande mamman till bästa möjliga glykemiska kontroll under själva graviditeten också använda och understödja amningsperioden som en möjlighet till bättre framtida metabol hälsa hos både mor och barn.

Gerald Watts (Australien) talade sedan mycket varmt för betydelsen av att tidigt statin-behandla hyperlipidemi hos unga personer med T1DM. Watts främsta argument var att diabetes skapar en kärlskada med ökad permeabilitet som följd och därmed en ökad känslighet för lipidnivåer som annars inte skulle betraktas som behandlingsindikation hos i övrigt friska personer. ”Läs LDL-nivåerna som de dubbla hos personer med diabetes” var hans uppmaning. Det var uppenbart att alla i salen inte höll med honom och att hans anförande var en del i en pågående australiensisk debatt.

Bolusdoser

En av årets mest praktiskt värdefulla översiktsartiklar har hitintills varit Bells ”Impact of fat, protein, and glycemic index on postprandial glucose control in type 1 diabetes: Implications for intensive diabetes management in the continuous glucose monitoring era” i Diabetes Care 2015;38:1008–1015. Detta tema fortsatte att diskuteras under ISPAD-mötet, bla med två australiensiska studier där man undersökte effekten av protein i måltider dels i en CGM-studie (Paterson) och dels i en clamp-studie (Evans). I båda studierna sågs tydligt att protein i sig kräver r en höjning av bolusdosen insulin, storleksordningen 25% i fyra timmar diskuterades, men detta behöver undersökas vidare. Om en måltid uteslutande innehållande kolhydrater användes som referens blev effekten av ökande proteintillägg både att den initiala glukoshöjningen blev något flackare men att kurvans ”andravåg” av glukoshöjning blev påtagligt högre och tydligt beroende av mängden tillfört protein (dos-responssvar).

I en dansk och en australiensisk presentation (Svensson respektive Chetty) diskuterades att den ofta använda 500-regeln (500/totala dygnsdosen) för att bedöma hur många gram kolhydrater som motsvaras av 1 E insulin vid val av bolusdoser insulin ofta underskattar insulinbehovet hos prepubertala barn. De använde nedladdade pumpminnen för att bedöma faktiskt använda och fungerande insulindoser. En poster med liknande budskap presenteras senare av Ragnar Hanås. Både Svensson och Chetty uppfattade att den sk 100-regeln för korrigering av hyperglykemier verkade stämma.

Rapportör på uppdrag av DiabetologNytt

Frida Sundberg, med dr, specialistläkare