Man får konstatera att detta är en stor och välgjord RCT av stor betydelse för diabetesforskningen och dess kliniska tillämpningar.

Signifikanta effekter nåddes på primär utfallsvariabel, men det som imponerar är även effekt på den totala liksom den kardiovaskulära mortaliteten.

Man bör betänka att detta var patienter med långvarig diabetes och med en hel del ko-morbiditet, således en patientgrupp som i t.ex. ACCORD studien tyvärr fick en ökad mortalitet vid intensifierad behandling - där nya analyser visade att detta kan ha berott på inflytandet av försämrad njurfunktion.

Fortfarande vet vi inte säkert vilken mekanism som kan förklara de omfattande fynden i EMPA-REG men min egen uppfattning är att det kan handla om gynnsamma effekter på artärvägg med minskad artärstyvhet till följd, vilket tidigare studier med empagliflozin även antytt.

Om artärstyvheten minskar så minskar belastning på vänsterhjärtat via arterial-ventricular coupling mekanismer och detta skulle kunna bidra till minskad hjärtsvikt samt kardiovaskulär mortalitet.

Att den totala mortaliteten minskar är anmärkningsvärt med numbers needed to treat (NNT) 39 under 3 års behandling och har inte ofta kunnat visas i liknande interventionsstudier på hyperglykemi eller hypertoni, med några undantag (UKPDS, ASCOT, JUPITER, HYVET).

Detta utgör ett exempel på "Patient Oriented Endpoints that Matter" (POEM) och kan sannolikt komma att påverka internationella och nationella riktlinjer. En logisk kombination skulle kunna vara att kombinera metformin och en SGLT2-hämmare.

Naturligtvis bör andra studier med denna klass av läkemedel avvaktas för att sedan rätt kunna utvärdera behandlingsprincipen.

Intresset för inkretin-aktiva läkemedel har vuxit under senare år och fler studier är att vänta. Vi kommer därför att få en tilltagande mängd studiedata för dessa nya läkemedel. Även hälsoekonomiska studier för kostnadseffektivitet bör genomföras.

Peter M Nilsson, prof, SUS, Malmö

Nyhetsinfo

Skillnad i total mortalitet mot placebo är anmärkningsvärd och antyder effekter av något slag vid sidan av de traditionella kardiovaskulära. 
Detta har endast kunnat visats en enda gång tidigare i en diabetes studie, i UKPDS för metformin (Lancet. 1998 Sep 12;352(9131):854-65), se citat:

"Median glycated haemoglobin (HbA1c) was 7.4% (DCCT-HbA1c) in the metformin group compared with 8.0% in the conventional group. Patients allocated metformin, compared with the conventional group, had risk reductions of 
32% (95% CI 13-47, p=0.002) for any diabetes-related endpoint, 42% for diabetes-related death (9-63, p=0.017), and 36% for all-cause mortality (9-55, p=0.011)".

Skillnader i total mortalitet är det viktigaste beviset för ett läkemedels effektivitet. Väl att betänka så fanns det i EMPA-REG en hel del högriskdiabetespatienter med samsjuklighet och lång sjukdomsduration samt mycket bakrgundsbehandling till skillnade från de nyupptäckta diabetespatienterna i UKPDS.

www red DiabetologNytt