Sverige har tredje plats i diabetes-incidens bland unga människor efter Finland och Sardinien. En femtedel av befolkningen har invandrarbakgrund.
Vi har ett flertal invandrare från länder där risken för typ1 diabetes (T1D) är avsevärt lägre än hos oss. Migration som ett naturligt experiment är ett koncept för att bedöma risken att få diabetes för barn till föräldrar med utländsk bakgrund och studera interaktionen mellan genetik (genotyp) och miljöpåverkan (fenotyp).
Cirka 50% av risken att utveckla T1D anses genetisk och störst roll spelar HLA-locus på kromosom 6 med högrisk haplotyper som DR3_DQ2 och DR4_DQ8, specieltt den heterocygota varianten av dessa två. Miljöfaktorer som virusinfektioner, alimentära agens som komjölk och gluten, låga nivåer av vitamin D har varit föremål för många studier, men utan säkra konklusioner.
Genesen till T1D är komplex och säkert beroende av många samverkande faktorer – genetik, miljö, oxidativ stress och möjligen även epigenetik.
Vi har gjort fem studier, alla deskriptiva, nationella observationsstudier utgående från prospektivt insamlade registerdata [1 – 5].
I vår första studie har vi studerat risken för barn till invandrade föräldrar att insjukna i typ 1 diabetes. Vi koncentrerade vår studie på familjer från länder med låg diabetesrisk [1]
En logistisk regression visar odds ratio (OR), i dessa stora material (783 547 varav 3225 fick T1D) jämförbart med risk att utveckla diabetes, för barn till invandrarfamiljer från ”lågrisk regioner” och ”högrisklandet” Finland jämfört med barn till svenska föräldrar (OR 1.0). Som framgår av tabellen (tabell 1) har alla avsevärt lägre risk med lägst risk för Asien och Latinamerika (OR 0.21). Risken ökar om en förälder är svensk. Finland har högre risk (OR 1.17) och här minskar risken om en förälder är svensk (OR 1.06) (tabell 1).
Model 1* Model 2**
Parental country of birth OR (95% CI) OR (95% CI)
Sweden 1 1
Finland/Sweden 1.06 (0.88-1.26) 1.05 (0.88-1.26)
Finland 1.17 (0.87-1.57) 1.14 (0.85-1.53)
Intermediate*** /Sweden 0.71 (0.56-0.90) 0.71 (0.56-0.90)
Intermediate*** 0.60 (0.25-1.44) 0.59 (0.25-1.42)
Low**** /Sweden 0.66 (0.52-0.85) 0.66 (0.51-0.85)
Low**** 0.38 (0.30-0.49) 0.37 (0.29-0.48)
Very Low***** /Sweden 0.38 (0.23-0.61) 0.37 (0.23-0.61)
Very Low***** 0.21 (0.11-0.41) 0.21 (0.11-0.40)
* Adjusted for sex and year of birth only
** Adjusted for sex, year of birth, high maternal age, maternal education, SGA and birth weight above 4000 g
*** Includes Western Europe outside of Finland and Sweden, North America, Australia and Norway
**** Includes southern and eastern Europe and Middle East.
***** Includes Asia and Latin America.
Table 1. Logistic regression models of parental country of birth and childhood type 1 diabetes.
Konklusion – genetiken verkar avgörande för diabetesrisken och miljöfaktorer förefaller spela mindre roll.
Men om barnet är fött i hemlandet eller i Sverige påverkas då risken för att utveckla T1D [2]?
Här utgick vi från barn, ungdomar och unga vuxna (ålder 6 -25 år), sammanlagt 1 777 0092 individer varav 10 099 utvecklade diabetes. Läkemedelsregistret med variabeln insulin liktydigt med diagnosen diabetes användes som jämförelse mellan gruperna.
Vi fann att faktorn ”born in Sweden” alltså barnets födelseland spelade en avgörande roll för diabetesrisken. Genom att jämföra internationellt adopterade (per definition utlandsfödda) med barnen till invandrafamiljer kunde vi se att risken ökade med 68 % om barnet var fött i Sverige.
Konklusion – genetik och tidig miljöpåverkan under graviditeten påverkar risken att utveckla diabetes hos barnet. Epigenetik/fetal progammering synes inverka på risken att utveckla diabetes i unga år
Från flera håll bl.a. norra Stockholm och Malmö har man rapporterat flera barn med T1D från Somalia. Liknande muntliga rapporter har kommit från England och USA. Har barn från Östafrika stor diabetesrisk [3]?
Som framgår av tabell nedan (tabell 2) har barn och ungdomar från Östafrika en hög risk för T1D speciellt om de är födda i ”högrisklandet” Sverige, OR 1.29. Om man föds i hemlandet är risken 0.50 dvs. jämförbart med ”medelrisk” för Västeuropa och därmed betydligt högre än tidigare rapporterade incidens och prevalenssiffror från Afrika, vilket även kan ses i våra resultat från Other Sub-Saharan Africa längs ned i tabellen
Konklusion: Genetik spelar en stor roll för risken att insjukna i T1D enl. dessa tre studier och tidig påverkan under graviditet eller första levnadsmånaderna modifierar risken påtagligt, vilket den andra och tredje studien indikerar. Fetal programmering/epigenetik förefaller vara en viktig del av utvecklingen mot T1D.
Hur ser det ut vid diabetesdebuten för våra barn och ungdomar med utländsk bakgrund?
Vår fjärde studie inriktades på en jämförelse mellan barn med invandrarbakgrund och ”svenska” barn [4]. 879 barn med invandrarbakgrund jämfördes med 2627 svenskfödda barn till svenskfödda föräldrar ur klinisk metabol synpunkt och sociodemografiska förhållanden vid diabetesdebuten i en fall-kontroll studie.De två grupperna matchades utifrån ålder, kön och insjuknandeår.
Vi fann fler med pH < 7,30 i invandrargruppen, 25,8% versus 16,4% i ”svenska” gruppen (p < 0,001) Medianen för kapillärt pH var lägre 7,35 respektive 7,37 (p < 0,001). hbA1c var högre hos invandrarbarnen 94 mmol/mol versus 88. Sociodemografiskt fanns stora skillnader mellan grupperna. Vi testade en logistisk regressionsmodell utifrån pH < 7,30 vid diabetesdebuten med både kliniska och sociodemogfiska variabler för att se vilka som påverkade utfallet. Endast HbA1c och p-glukos korrelerade till lågt pH, men samtliga sociodemografiska variabler var utan signifikant påverkan.
Hur går det efter tre års diabetesbehandling på våra barndiabetesmottagningar?
Den femte studien fokuserades på samma grupper som studie fyra. Frågeställningen var, fortsätter invandrarbarnen att ha sämre metabol kontroll [5]? Svaret är tyvärr ja, median HbA1c efter tre års behandling var 69,0 mmol/mol respektive 61,6 (p = 0,,002) Glädjande nog var det emellertid ingen skillnad i svåra hypoglykemier eller ketoacidos mellan grupperna (p = 0,258). En linjär regressionmodell utifrån HbA1c efter tre år testades för kliniska och sociodemografiska variabler inklusive HbA1c och pH vid diabetesdebuten. Betydelse för Hba1c hade f.a. insulinbehovet (E/kg/d). BMI hade inverkan för invandragruppen, men inte för de ”svenska” barnen. Intressant nog hade hba1c vid diabetesdebuten inverkan på hba1c efter 3 år för den ”svenska” gruppen (p = 0,004) - tracking, men inte för invadrarbarnen (p = 0,130). Inte heller nu hade de sociodemografiska parametrarna någon inverkan på metabol kontroll (HbA1c).
Sammanfattning
Alla fem studierna är nationella, populationsbaserade observationsstudier utifrån prospektivt insamlade data. Statistiska analyser utförda huvudsakligen med logistisk och linjär regression.
Föräldrarnas ursprungsland är en stark determinant för barnens risk att utveckla T1D. Barn till invandrade föräldrar tycks behålla sin låga risk jämfört med svenska barn (I). När vi adderade faktorn född i Sverige ändrades mönstret, det var signifikant ökad risk för T1D om barnen var födda i Sverige (p < 0,001) (II).
Barn från Östafrika har en betydande risk för T1D, speciellt om de är födda i Sverige och prevalensen T1D i Östafrika är sannolikt underskattad (III). Invandrabarn och ungdomar har sämre metabol start vid diabetes-debuten jämfört med sina svenska kamrater (IV). Efter tre års behandling har invandrabarnen fortsatt högre HbA1c jämfört med de svenska barnen (V).
Slutsats
Genotyp och påverkan av miljöfaktorer i fosterlivet eller tidigt efter födelsen har stor betydelse för risken att utveckla T1D. Detta pekar mot att epigenetik/fetal programmering spelar en viktig roll för etiologin. Barn från Östafrika har hög risk att utveckla diabetes. Invandrabarn har sämre metabol start vid diabetesdebuten, vilket kvarstår efter tre år.
Ulf Söderström, Mälarsjukhuset Eskilstuna, IHM/Örebro Universitet
MD, PhD
Nyhetsinfo
Pga svårighet att visa tabeller och figurer på www.dagensdiabetes.se så saknas dessa - men kommer i kommande nr av DiabetologNytt
www red DiabetologNytt